Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Технологической схеме N 21
Руководителю территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
________________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
_______ дата рождения _________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
паспорт серии ________ номер ___________
кем выдан ______________________________
________________________________________
дата выдачи ____________________________
контактный телефон _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу компенсировать затраты, связанные с установкой квартирного
телефона, реабилитированного лица _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в размере _____________________ рублей.
Затраты прошу возместить одним из указанных способов:
перечислить в кредитную организацию _____________________________________
_________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации)
доставить по адресу _____________________________________________________
(адрес организации федеральной почтовой связи)
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
__________ _____________
(дата) (подпись)
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку моих персональных данных в целях получения одноразовой
компенсации стоимости установки квартирного телефона.
__________ _____________
(дата) (подпись)
Расписка
Заявление и документы гр. _____________________ принял:
Дата представления документов, регистрационный номер заявления |
Перечень документов, полученных от заявителя |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
1 |
|
|
2 |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.