Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в размере величины прожиточного минимума, установленной в Пермском крае на детей в возрасте от 0 до 6 лет, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 1
к Технологической схеме N 13

                 Руководителю территориального управления

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 От _____________________________________________________

                 ________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и статус лица, имеющего право на получение

                                        пособия)

                 ________________________________________________________

                 паспорт: серия ______________ номер ____________________

                 кем выдан ______________________________________________

                 ________________________________________________________

                 дата выдачи ____________________________________________

                 зарегистрированного по адресу: _________________________

                 ________________________________________________________

                  (место жительства (место пребывания), почтовый индекс,

                 наименование региона, района, города, улицы, номер дома)

                 проживающей(его) по адресу: ____________________________

                 ________________________________________________________

                     (фактическое место жительства, почтовый индекс,

                 наименование региона, района, города, улицы, номер дома)

                 т. _____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты в размере величины прожиточного минимума, установленной в Пермском крае на детей в возрасте от 0 до 6 лет, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

     Прошу  назначить мне ежемесячную денежную выплату в размере величины

прожиточного  минимума, установленной в Пермском крае на детей в возрасте

от  0 до 6 лет,  в  связи  с рождением после 31 декабря 2012 года ребенка

третьего или последующего ребенка

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

_______________________________________________, "__" ___________ 20__ г.

     Прошу перечислить пособие на _______________________________________

                                        (наименование организации,

_________________________________________________________________________

               в которую должно быть перечислено пособие)

_________________________________________________________________________

БИК (банковский идентификационный код) _________________________________,

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) ________________________,

КПП (код причины постановки на учет) ___________________________________,

N счета _________________________________________________________________

         (присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту

_________________________________________________________________________

                   нахождения организации номер счета)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение

выплаты.

     Достоверность   предоставленных   мной   сведений   подтверждаю, даю

согласие  на  обработку  персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ _______________________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)

Заявитель:

Дата ____________________

Подпись _________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)