Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Технологической схеме N 19
Руководителю территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края
по _____________________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
Дата рождения __________________________
Паспорт: серия ________ N ______________
выдан __________________________________
________________________________________
Адрес регистрации ______________________
________________________________________
________________________________________
Адрес проживания _______________________
________________________________________
________________________________________
Телефон: дом. __________ раб. __________
форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________,
прошу назначить мне компенсационную выплату в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных и других видов услуг в соответствии с
Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении
членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи
с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов
услуг".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислять причитающуюся мне сумму компенсационной выплаты на
_________________________________________________________________________
(номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения
_________________________________________________________________________
или на почтовый адрес с указанием индекса)
Даю согласие Министерству социального развития Пермского края,
территориальному управлению Министерства социального развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в
настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под
обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия
(операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на
основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).
Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_______________ _____________ (_____________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.