Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Технологической схеме N 1
Руководителю территориального управления
__________________________________________
__________________________________________
От _______________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. и статус лица, имеющего право на
получение пособия)
__________________________________________
(мать, отец или другое лицо, их заменяющее)
паспорт: серия ________ номер ____________
кем выдан ________________________________
__________________________________________
дата выдачи ______________________________
зарегистрированного по адресу: ___________
__________________________________________
(место жительства (место пребывания),
почтовый индекс, наименование региона,
района, города, улицы, номер дома)
проживающей(его) по адресу: ______________
__________________________________________
(фактическое место жительства, почтовый
индекс, наименование региона, района,
города, улицы, номер дома)
т. _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет в связи с
рождением _________________________ ребенка _____________________________
(1, 2,... ребенок в семье) (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
______________________________________________, "___" _________ 20 ___ г.
Прошу перечислить пособие на счет _______________________________________
(наименование организации, в которую
должно быть перечислено пособие)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК (банковский идентификационный код) __________________________________
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) _________________________
КПП (код причины постановки на учет) ____________________________________
N счета _________________________________________________________________
(присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств в семье (помещении
детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение,
прекращении обучения в общеобразовательном учреждении, перемене места
жительства, трудоустройстве, моем (либо супруга) поступлении на военную
службу или в органы внутренних дел, назначении пособия другому родителю
(другому лицу, фактически осуществляющему уход за ребенком), постановке
на учет в службе занятости, получении пособия по безработице и т.д.),
влекущих изменение размеров получаемых пособий или прекращение их
выплаты.
Указанное пособие в настоящее время не получаю.
Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю:
________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель:
Дата ________________
Подпись ________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Расписка
Заявление и документы гр. ________________
принял:
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.