Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения Пермского края
от 18 января 2016 г. N СЭД-34-01-06-3

"Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению государственной
услуги по оплате проезда пациентов
для лечения и (или) обследования
за пределы Пермского края в
федеральные специализированные
медицинские организации и иные
медицинские организации, находящиеся
в ведении субъектов Российской
Федерации и муниципальных
образований, для лечения,
обследования, в туберкулезные
санатории по направлению
Министерства здравоохранения
Пермского края

Типовая форма
жалобы на решения и действия (бездействие) исполнительного органа государственной власти, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц (государственных служащих)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                              (наименование органа,

                                         предоставляющего государственную

                                          услугу, либо должностного лица,

                                            государственного служащего)

                                        От ______________________________

                                        _________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                           лица, Ф.И.О. индивидуального

                                             предпринимателя, Ф.И.О.

                                                    гражданина)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                           (местонахождение юридического

                                             лица, индивидуального

                                            предпринимателя, гражданина

                                           (фактический адрес) (адрес

                                        _________________________________

                                            электронной почты, телефон)

                                Жалоба

     Прошу принять жалобу на неправомерные действия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем:

_________________________________________________________________________

                        (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

____________________ ______________ _____________________________________

 (фамилия, инициалы)      (дата)                 (подпись)

Жалобу принял ____________________ ________________ _____________________

               (должностное лицо)   (подпись, дата)   (инициалы, фамилия)

                                                                       ".