Приложение 1. Формы документов

Информация об изменениях:

Приказом Министерства транспорта Пермского края от 16 марта 2016 г. N СЭД-44-01-02-56 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку получение ЭСПД и
использования ЭСПД

С изменениями и дополнениями от:

16 марта 2016 г.

Лист 1

Форма заявления

В _______________________________________________________________________

        (Наименование оператора электронных социальных проездных

                     документов в Пермском крае)

от ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Соц. категория: _________________________________________________________

Прошу изготовить и произвести выдачу электронного социального проездного документа (электронной социальной карты) (далее - ЭСПД) на основании законов Пермской области от 2 октября 2000 г. N 1147-167 "О социальной поддержке пенсионеров, имеющих большой страховой стаж", от 30 ноября 2004 г. N 1830-388 "О социальной поддержке отдельных категорий населения Пермской области", Закона Пермского края от 9 ноября 2010 г. N 700-ПК "О распространении действия отдельных положений Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных категорий населения Пермской области" на граждан, оказание мер социальной поддержки которым относится к ведению Российской Федерации", в соответствии с постановлением Правительства Пермского края от 22 декабря 2010 г. N 1075-п "Об утверждении порядка приобретения социальных проездных документов для проезда в транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения (кроме такси) на территории Пермского края и об установлении стоимости социальных проездных документов" и Инструкцией о порядке получения электронного социального проездного документа (электронной социальной карты), использования электронного социального проездного документа (электронной социальной карты) и проезда на транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения (кроме такси) с использованием электронного социального проездного документа (электронной социальной карты).

На основании следующих документов:

N п/п	Наименование документа
1.	Паспорт серия _______________ номер ___________ кем и когда выдан:
2.	Справка медико-социальной экспертизы (ВТЭК), номер, серия, кем и когда выдана: Срок действия;
3.	Удостоверение (свидетельство) о праве на ЭСПД серия ___________ номер ______________ кем и когда выдано:
4.	Пенсионное удостоверение N Кем и когда выдан:
5.
6.

С Инструкцией о порядке получения электронного социального проездного документа (электронной социальной карты), использования электронного социального проездного документа (электронной социальной карты) и проезда на транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения (кроме такси) с использованием электронного социального проездного документа (электронной социальной карты) ознакомлен(а).

                                                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Обязуюсь предъявлять ЭСПД, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность гражданина) и документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки.

"___" ____________ 201__ года                       _____________________

                                                      (подпись заявителя)

/-\

| | - требуется сопровождение иным лицом.

\-/

"___" ____________ 201__ года                       _____________________

                                                      (подпись заявителя)

Лист 2

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                    (наименование  документа, N, дата

                                        выдачи, кем и когда выдан)

В   соответствии    с    пунктом    4   статьи  9  Федерального закона от

27.07.2006 г.    N 152-ФЗ     "О персональных данных"        даю согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование оператора электронных социальных проездных     документов в

                            Пермском крае),

находящемуся по адресу: _________________________________________________

на обработку