Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4

Государственная инспекция по надзору
и контролю в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата,

            фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

                       индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

        наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

                    индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП) __________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование и место

нахождения филиала лицензиата*

_________________________________________________________________________

сообщаю  о  прекращении  с  "___" _____________  201__ г.   осуществления

образовательной  деятельности,  осуществляемой  ранее  в  соответствии  с

лицензией  (временной  лицензией)   на   осуществление    образовательной

деятельности от "___" ___________ 20__ г. N ____________ серия _________,

номер бланка ___________________________________________________________,

выданной ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

     Прошу  направить  информацию   о   прекращении   действия   лицензии

(временной лицензии) на осуществление  образовательной  деятельности  или

приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: ___________

_________________________________________________________________________

да/нет

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

______________________      _____________________  ______________________

Должность руководителя М.П. Подпись руководителя   Фамилия, Имя, Отчество

 лицензиата или иного        лицензиата или иного     (при наличии)

 лица, имеющего право       лица, имеющего право  руководителя лицензиата

 действовать от имени        действовать от имени     или иного лица,

         лицензиата              лицензиата           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                          лицензиата

_____________________________

* Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.

К заявлению прилагается оригинал лицензии