Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3

                                   Государственная инспекция по надзору и

                              контролю в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности от "___" ___________ 20__ г. N _____________

серия ________________, номер бланка ____________________________________

_________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется)  сокращенное  наименование  лицензиата,

фамилия,  имя  и  отчество  (в  случае,  если  имеется)   индивидуального

предпринимателя

_________________________________________________________________________

наименование   и   реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

Основной  государственный  регистрационный   номер   юридического   лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _____

_________________________________________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

          (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности

                          и (или) приложения (приложений) к ней,

           порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности

               и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

______________________      _____________________  ______________________

Должность руководителя М.П. Подпись руководителя   Фамилия, Имя, Отчество

 лицензиата или иного        лицензиата или иного     (при наличии)

 лица, имеющего право       лица, имеющего право  руководителя лицензиата

 действовать от имени        действовать от имени     или иного лица,

         лицензиата              лицензиата           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                          лицензиата

_____________________________

В случае порчи лицензии к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии