Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

                                   В Государственную инспекцию по надзору

                            и контролю в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу   предоставить   лицензию    на    осуществление    образовательной

деятельности.

Информация о соискателе лицензии - юридическом лице*(1):

Полное наименование: ____________________________________________________

Сокращенное наименование: _______________________________________________

Организационно-правовая форма: __________________________________________

Место нахождения: _______________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании юридического

лица: ___________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающие  факт  внесения сведений о юридическом

лице  в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ____

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Данные документа, о постановке на учет в налоговом органе: ______________

_________________________________________________________________________

Информация о соискателе лицензии - индивидуальном предпринимателе*(1):

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется): ________________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ___________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства: _________________________________________________

Государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе    в   единый   государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей,   с   указанием   адреса   места   нахождения   органа,

осуществившего государственную регистрацию: _____________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Данные документа, о постановке на учет в налоговом органе: ______________

_________________________________________________________________________

Информация об адресе места осуществления образовательной деятельности, по

которому  соискатель  лицензии   намерен   осуществлять   образовательную

деятельность:

N	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности
1	2	3	4	5

Перечень образовательных услуг, которые соискатель лицензии намерен осуществлять:

Общее образование
N	Уровень образования	Основная общеобразовательная программа

Профессиональное образование
N	Код профессии/специальности	Наименование профессии/специальности	Присваиваемая квалификация

Дополнительное образование
N	Подвид дополнительного образования	Дополнительная образовательная программа

Профессиональное обучение
N	Основные программы профессионального обучения	Код и наименование профессии (в соответствии с приказом N 513 от 02.07.2013)

Полное и сокращенное наименование филиала соискателя лицензии*(2):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения филиала соискателя лицензии:

_________________________________________________________________________

Данные   документа  о  постановке  соискателя  лицензии       на  учет  в

налоговом органе по месту нахождения филиала лицензиата _________________

_________________________________________________________________________

Информация       об    адресе    места     осуществления  образовательной

деятельности,   по  которому  соискатель  лицензии  намерен  осуществлять

образовательную деятельность в филиале:

N	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности
1	2	3	4	5

Перечень образовательных услуг, которые соискатель лицензии намерен осуществлять:

Общее образование
N	Уровень образования	Основная общеобразовательная программа

Профессиональное образование
N	Код профессии/специальности	Наименование профессии/специальности	Присваиваемая квалификация

Дополнительное образование
N	Подвид дополнительного образования	Дополнительная образовательная программа

Профессиональное обучение
N	Основные программы профессионального обучения	Код и наименование профессии (в соответствии с приказом N 513 от 02.07.2013)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием   сведений,   составляющих   государственную   тайну,   по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну*(3) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  гражданах,  являющихся  учредителями  соискателя   лицензии,

подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным  статьей 15.2

Закона  РФ  от  11.03.1992 N 2487-1 "О  частной  детективной  и  охранной

деятельности в Российской Федерации"*(4)

_________________________________________________________________________

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за предоставление лицензии ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

______________________      _____________________  ______________________

Должность руководителя М.П. Подпись руководителя   Фамилия, Имя, Отчество

 лицензиата или иного        лицензиата или иного     (при наличии)

 лица, имеющего право       лица, имеющего право  руководителя лицензиата

 действовать от имени        действовать от имени     или иного лица,

         лицензиата              лицензиата           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                          лицензиата

_____________________________

*(1) Соискатель лицензии заполняет информацию в соответствии со своим статусом, второй информационный блок из заявления исключается.

*(2) Раздел заполняется только в случае если соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале; при наличии у соискателя лицензии нескольких филиалов информация указывается по каждому филиалу отдельно. При отсутствии филиалов сведения и таблицы по ним из заявления исключаются.

*(3) Заполняется при намерении реализовывать образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну.

*(4) Заполняется в случае, если соискатель лицензии планирует осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций