Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

Государственная инспекция по надзору
и контролю в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

заверенную  копию  лицензии    (временной  лицензии)  на    осуществление

образовательной деятельности от "___" __________ 20__ г. N ______________

серия ____________, номер бланка _____________, и приложения (приложений)

N _______________ к ней, выданной Государственной инспекцией по надзору и

контролю в сфере образования Пермского края;

заверенную копию приложения (приложений) N ________ к лицензии (временной

лицензии)    на    осуществление    образовательной    деятельности    от

"___" _________ 20__ г., N ___________ серия ______________, номер бланка

_______________,  выданного   (выданных)  Государственной  инспекцией  по

надзору и контролю в сфере образования Пермского края;

_________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата,

            фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

                    индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

       наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

                       индивидуального предпринимателя

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

     Прошу  направить  заверенную  (заверенные)  копию  (копии)  лицензии

(временной лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности  и

(или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа:

_________________________________________________________________________

да/нет

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

______________________      _____________________  ______________________

Должность руководителя М.П. Подпись руководителя   Фамилия, Имя, Отчество

 лицензиата или иного        лицензиата или иного     (при наличии)

 лица, имеющего право       лица, имеющего право  руководителя лицензиата

 действовать от имени        действовать от имени     или иного лица,

         лицензиата              лицензиата           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                          лицензиата