Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

                                   В Государственную инспекцию по надзору

                            и контролю в сфере образования Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  переоформить  лицензию (временную лицензию) на  осуществление

образовательной деятельности от "___" _________ 20__ г. N _______________

серия ________________, номер бланка ____________________________________

выданную ________________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего лицензию)

в связи с*(1):

1) реорганизацией лицензиата в форме ___________________________________;

                                       (указать форму реорганизации)

2) изменением наименования лицензиата;

3) изменением адреса места нахождения лицензиата;

4) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиатом (выбрать нужное):

4.1)  намерение  осуществлять   образовательную  деятельность  по  адресу

(адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,  не указанному (указанным) в

приложении (приложениях) к лицензии;

4.2)  прекращение  образовательной  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

приложении (приложениях) к лицензии;

5) изменением перечня образовательных услуг (выбрать нужное):

5.1) намерение  оказывать  образовательные  услуги  по  реализации  новых

образовательных  программ,  не  указанных  в  приложении  (приложениях) к

лицензии;

5.2)  прекращение   оказания   образовательной   услуги   по   реализации

образовательной   (образовательных)   программы   (программ),   указанной

(указанных) в приложении (приложениях) к лицензии;

6) намерением  осуществлять  образовательную   деятельность   в   филиале

(филиалах),   не  указанном  (указанных)  в  приложении  (приложениях)  к

лицензии;

7)   изменением   наименований   образовательных  программ,  указанных  в

приложении (приложениях) к лицензии, в целях их приведения в соответствие

с  перечнями  профессий,   специальностей   и   направлений   подготовки,

предусмотренными  частью 8 статьи 11 Закона об образовании  в  Российской

Федерации;

8) установлением бессрочного действия лицензии;

9) требованием, установленным частью 9 статьи 108 Закона об образовании в

Российской  Федерации,  в целях приведения образовательной деятельности в

соответствие с указанным Федеральным законом.

Полное наименование лицензиата: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Наименование    и   реквизиты   документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной  государственный  регистрационный   номер   юридического   лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП): _________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата: _______________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения   записи   в   Единый

государственный  реестр  юридических  лиц,  Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей*(2): ____________________________________

_________________________________________________________________________

Информация    о    реорганизованном     (реорганизованных)     лицензиате

(лицензиатах)*(3):

N	наименование реорганизованного лицензиата	реквизиты лицензии, выданной реорганизованному лицензиату	наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию реорганизованному лицензиату

Информация об адресе места осуществления образовательной деятельности, по которому лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность*(4):

N	Адрес места осуществления образовательной деятельности	Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности
1	2	3	4	5

Информация об адресе места осуществления образовательной деятельности, по которому лицензиатом прекращена образовательная деятельность*(5):

N	Адрес места, по которому прекращена образовательная деятельность	Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по указанному адресу
1	2	3

Перечень образовательных услуг, которые лицензиат намерен осуществлять/прекратить реализовывать (нужное подчеркнуть)*(6):

Общее образование
N	Уровень образования	Основная общеобразовательная программа

Профессиональное образование
N	Код профессии/специальности	Наименование профессии/специальности	Присваиваемая квалификация

Дополнительное образование
N	Подвид дополнительного образования	Дополнительная образовательная программа

Профессиональное обучение
N	Основные программы профессионального обучения	Код и наименование профессии (в соответствии с приказом N 513 от 02.07.2013)

Полное и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  филиала

лицензиата*(7):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения филиала лицензиата:

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата в филиале ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа  о  постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала лицензиата _____________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень  образовательных  услуг  филиала,  которые   лицензиат   намерен

осуществлять/прекратить реализовывать (нужное подчеркнуть):

Общее образование
N	Уровень образования	Основная общеобразовательная программа

Профессиональное образование
N	Код профессии/специальности	Наименование профессии/специальности	Присваиваемая квалификация

	Дополнительное образование
N		Подвид дополнительного образования	Дополнительная образовательная программа
Профессиональное обучение
N		Основные программы профессионального обучения	Код и наименование профессии (в соответствии с приказом N 513 от 02.07.2013)

Реквизиты  выданной  в установленном порядке лицензии на проведение работ

с  использованием  сведений,  составляющих  государственную   тайну,   по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну*(8) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, подтверждающие

их  соответствие  требованиям,  предусмотренным статьей 15.2 Закона РФ от

11.03.1992 N 2487-1 "О частной  детективной  и  охранной  деятельности  в

Российской Федерации"*(9)

_________________________________________________________________________

                    (указываются сведения,*(7)

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за переоформление лицензии ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ________________

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

______________________      _____________________  ______________________

Должность руководителя М.П. Подпись руководителя   Фамилия, Имя, Отчество

 лицензиата или иного        лицензиата или иного     (при наличии)

 лица, имеющего право       лица, имеющего право  руководителя лицензиата

 действовать от имени        действовать от имени     или иного лица,

         лицензиата              лицензиата           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                          лицензиата

_____________________________

*(1) Лицензиат выбирает из перечня необходимое основание для переоформления, остальные основания из заявления исключаются.

*(2) Раздел заполняется только в случае реорганизации юридического лица, изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

*(3) Раздел заполняется только в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

*(4) Раздел заполняется только при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу, не указанному в лицензии.

*(5) Раздел заполняется только в случае прекращения лицензиатом образовательной деятельности по адресу, указанному в лицензии.

*(6) Раздел заполняется только при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень образовательных услуг.

*(7) Раздел заполняется только в случае если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии; при наличии у лицензиата нескольких филиалов информация указывается по каждому филиалу отдельно. При отсутствии филиалов сведения и таблицы по ним из заявления исключаются.

*(8) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

*(9) Заполняется в случае, если лицензиат планирует осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.