Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 29 марта 2016 г. N 208

В департамент градостроительства
и архитектуры администрации
города Перми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

     От* ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу* ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт*_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты   регистрационных   документов   и    адрес   места  нахождения

(для ИП и юридических лиц):*

_________________________________________________________________________

   (свидетельство о государственной регистрации ИП, ООО, ЗАО и так далее)

контактный телефон* _____________________________________________________

действующего(ей) от имени* ______________________________________________

на основании* ___________________________________________________________

                 (доверенность от "___" _________ 20___ г. N ______)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

реквизиты правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих документов

на земельный участок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Примечание: документы, удостоверяющие полномочия, прилагаются к заявлению (подлинники и копии).

Место нахождения земельного участка: Пермский край, г. Пермь, ул. _______

________________________________________________________________________,

кадастровый номер участка ______________________________________________.

     Прошу   принять    документы, осуществить подготовку, утверждение и

выдачу градостроительного плана земельного участка ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Паспорт на ________________ л.

2. Доверенность на ___________ л.

3. Иные документы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (доверенности, уставные, регистрационные документы и другие)

Мною выбирается следующий способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

	Доставка почтой по указанному адресу.
	Выдача документов.

Я уведомлен(а) о сроке выдачи результата предоставления муниципальной

услуги "___" ___________ 20___ г

Подписи лиц, подавших заявление

"___" ___________ 20___ г.  _________________ ___________________________

    (дата)                 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"___" ___________ 20___ г.  _________________ ___________________________

    (дата)                 (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________ 20___ г

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении _____________________________________________

документов                  "___" __________ 20____ г.

Расписку получил            "___" __________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

_______________________________________________  ________________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)

------------------------------

* Отмеченные поля обязательны для заполнения.