Приложение 1. Заявление о назначении постинтернатного воспитателя

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по заключению договора
об установлении
постинтернатного сопровождения

                                 Руководителю территориального управления

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 Дата рождения __________________________

                                 Паспорт: серия ____________ N __________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес регистрации ______________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Адрес проживания _______________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: дом. ___________ раб. _________

                                 сот. ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении постинтернатного воспитателя

Прошу назначить мне постинтернатного воспитателя для оказания содействия в получении образования, трудоустройстве, защите и обеспечении реализации права на жилое помещение, приобретении навыков адаптации в обществе, организации досуга, обеспечении физического, психического, нравственного и духовного развития по договору о постинтернатном сопровождении после (нужное подчеркнуть):

- выпуска из организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей ________________________________________ (наименование организации, дата выпуска);

- приемной семьи ________________________________ (ФИО, адрес приемного родителя).

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в данном Федеральном законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам на основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаю документы в количестве ___________________.

     Дата                                    Подпись

_________________________________________________________________________