Приложение 1. Заявление о зачислении в группу по обучению кандидатов в замещающие родители/воспитатели СВГ/постинтернатные воспитатели, действующих замещающих родителей, постинтернатных воспитателей

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по подготовке лиц,
желающих принять на воспитание
в свою семью ребенка, оставшегося
без попечения родителей

                     Директору организации, осуществляющей

                     подготовку граждан

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

                     ____________________________________________________

                     данные паспорта серия ___________ N ________________

                     выдан ______________________________________________

                     ____________________________________________________

                                    (кем выдан, дата выдачи)

                     адрес регистрации __________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     адрес фактического проживания ______________________

                     ____________________________________________________

                     контактный телефон _________________________________

                     направлен(а) органом опеки и попечительства ________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                             (дата выдачи направления, при наличии)

заявление

     Прошу зачислить меня в группу по обучению кандидатов  в   замещающие

родители/воспитатели   СВГ/постинтернатные   воспитатели,     действующих

замещающих родителей, постинтернатных воспитателей (нужное подчеркнуть) в

соответствии с Приказом Министерства социального развития Пермского  края

от 17 июля 2012 N СЭД-33-01-02-212 "Об утверждении   Программы  и  Правил

подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в  свою  семью  ребенка,

оставшегося без попечения родителей", Приказом Минобрнауки  России  от 13

марта 2015 г. N 235 "Об утверждении Порядка организации  и  осуществления

деятельности по подготовке лиц, желающих  принять на  воспитание  в  свою

семью ребенка, оставшегося без попечения родителей".

     Даю    согласие   на  проведение    всех   необходимых  мероприятий,

предусмотренных программой (в том числе психологического   исследования),

раскрытие информации, выдачу заключения по  результатам  психологического

исследования       для         органов        опеки   и    попечительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, место нахождения)

с целью принятия решения   о  признании   меня  усыновителем,   опекуном,

приемным  родителем,   постинтернатным  воспитателем,  воспитателем   СВГ

(нужное подчеркнуть).

"___" ______________ 20__ г.           Подпись

_______________ (__________________)                (расшифровка подписи)