Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Чайковского
муниципального района
от 16.07.2015 N 891

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов капитального строительства
в эксплуатацию"

     Кому:  В  комитет  градостроительства  и   развития   инфраструктуры

администрации Чайковского муниципального района

    (наименование органа, уполномоченного на выдачу разрешения

              на строительство)

От кого: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество и адрес проживания - для граждан,

_________________________________________________________________________

   полное наименование организации - для юридических лиц, почтовый

           индекс и адрес, адрес электронной почты, ИНН)

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   разрешение   на   ввод   в   эксплуатацию   законченного

строительством (реконструкцией) объекта: ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ненужное подчеркнуть и выделить)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование основного объекта капитального строительства

                в соответствии с проектной документацией)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полный адрес объекта капитального строительства, с указанием

   субъекта Российской Федерации, административного района и т.д. или

                      строительный адрес)

а также _________________________________________________________________

              (указать вспомогательные сооружения, расположенные на

                            отведенном земельном участке)

Внеплощадочные инженерные сети __________________________________________

                               (указать вспомогательные инженерные сети,

                                       расположенные на отведенном

                                             земельном участке)

При этом сообщаю:

1. Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство:

_________________________________________________________________________

            (указать номер, дату выдачи разрешения,

_________________________________________________________________________

     наименование органа выдавшего разрешение на строительство)

2. Строительство, (реконструкция, капитальный ремонт) осуществлялось ____

_________________________________________________________________________

      (указать кем: организацией, либо ИП, на основании договора,

           либо застройщиком - Ф.И.О. телефон, адрес, ИНН)

3. Сведения об объекте капитального строительства

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Технический план объекта ________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаю в соответствии со ст. 55 Градостроительного Кодекса Российской Федерации следующие документы:

- свидетельство о государственной регистрации права на земельный участок от "___" ___________ 20__ г. N _________ (копия) в ______ экз. на _________ л.;

- свидетельство о государственной регистрации права на объект недвижимости от "___" __________ 20__ г. N _________ (копия) в ________ экз. на ________ л.;

- договор от "___" ________ 20__ г. N _________ аренды земельного участка (копия);

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

__________________________________________________ в ___ экз. на ____ л.;

____________________________________  _____________  ____________________

  (должность, Ф.И.О. застройщика), МП     (подпись)         (дата)