Приложение 1. Путевка для зачисления на стационарное социальное обслуживание в дом-интернат для престарелых, инвалидов, психоневрологический

Приложение 1
Порядку выдачи путевок гражданам,
признанным нуждающимися в социальном
обслуживании, в организации стационарного
социального обслуживания,
подведомственные Министерству
социального развития Пермского края

            Министерство социального развития Пермского края

ПУТЕВКА N
для зачисления на стационарное социальное обслуживание в дом-интернат для престарелых, инвалидов, психоневрологический

Дата выдачи "___" ___________ 20___ г.

Действительна по ________________ 20___ г.

Продлить по ____________________ 20____ г.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Диагноз

Личное дело N ____ от "___" __________ 20___ г.

Группа инвалидности

Причина инвалидности

Последнее место жительства (город, район)

Адрес дома-интерната и путь следования

Приемный день

Путевка действительна при наличии личного дела, паспорта, пенсионного удостоверения, для детей - свидетельства о рождении, для инвалидов - справки, подтверждающей факт установления инвалидности; баканализа на группу кишечных (действ. до 10 дней), анализа на дифтерию (действ. до 10 дней), RW, HbSAg, справки СЭС об отсутствии инфекционных заболеваний, флюорокадра, договора на предоставление социальных услуг в государственной системе социальных служб, справки о размере пенсии за последний месяц, страхового свидетельства ГПС. Заключения врачей и результаты мед. обследований в мед. карте действительны до 6 месяцев. Иметь амбулаторную карту из ЛПУ и страховой полис.

Заместитель министра __________________

Начальник отдела

социального обслуживания ______________

Для отсылки в Министерство социального развития Пермского края

ПО ПУТЕВКЕ N ______

Дата зачисления на стационарное обслуживание в дом-интернат

Фамилия

Имя

Отчество

Принят(а) в дом-интернат на обеспечение

_________ 20________ г.

Помещен(а) в палату N __________________________

Состоит на стац. обслуживании по списку _____________ чел., из них:

на питании __________________ чел.,

на лечении __________________ чел.,

в отпусках ___________________ чел.,

в самовольной отлучке _______________ чел.

Директор дома-интерната ______________

Врач дома-интерната _________________

"____" ____________ 20____ г.

Для запроса пенсионного дела (направляется в территориальное управление Министерства социального развития Пермского края)

ПО ПУТЕВКЕ N

Министерства социального развития Пермского края принят(а) на стационарное

обслуживание в дом-интернат "___" __________ 200___ г.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес прежнего места жительства

Вид пенсии

Паспорт

выдан _____________________ ОВД

_______________________________

"___" _____________ 20____ г.

Директор дома-интерната ___________________

М.П.

"___" __________ 200__ г.