Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Перми
от 12 августа 2016 г. N 581

АКТ N _________
проверки органом муниципального жилищного контроля соблюдения жилищного законодательства

Дата составления акта "___" __________ 20___ г.

Время составления акта "___" час. "___" мин.

Место составления акта: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего акт)

_________________________________________________________________________

на основании распоряжения _______________________________________________

                            (наименование должности руководителя органа

                                   муниципального жилищного контроля)

______________________________________ от "___" _________ 20__ г. N _____

в присутствии: __________________________________________________________

                  (Ф.И.О. проверяемого лица, законного представителя)

проведена ________________ проверка соблюдения жилищного законодательства

        (плановая/внеплановая,

        документарная/выездная)

в отношении муниципального жилого помещения по адресу: __________________

________________________________________________________________________.

Проверка проводилась с "___" _________ 20__ г. до "___" _________ 20__ г.

Проверкой установлено: __________________________________________________

                           (описание выявленных нарушений обязательных

                                           требований

_________________________________________________________________________

     жилищного законодательства с указанием положений (нормативных)

                         правовых актов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись должностного лица органа

муниципального жилищного контроля,

составившего акт       _______________ (Ф.И.О.) _______________ (Подпись)

С текстом акта ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., подпись, дата)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (подпись должностного лица, проводившего проверку)