Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия семьям при многоплодном рождении

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению единовременного
пособия семьям при многоплодном рождении

Примерная форма

                                             В территориальное управление

                                                 Министерства социального

                                                         развития края по

                                         ________________________________

                                                    муниципальному району

                                                      (городскому округу)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия семьям при многоплодном рождении

1.1. Ф.И.О.
1.2. Количество членов семьи		1.3. Контактный телефон	1.5. ИНН
1.4. Паспорт: серия, номер ______________________ кем и когда выдан ______________________		1.5. Дата рождения	Число		Месяц		Год
1.6. Адрес постоянного места жительства	Индекс	Район
Город		Населенный пункт
Улица		Дом		Корпус		Квартира
Место работы, учебы
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ______________________		Дата составления	Число		Месяц		Год
Прошу перечислять единовременное пособие на ______________________		Дата составления	Число		Месяц		Год
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ		Подпись ______________________
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов		Подпись ______________________
Подпись специалиста, принявшего заявление ______________________		Дата составления	Число		Месяц		Год

Сведения о членах семьи заявителя
1	Фамилия, имя, отчество				ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________________ кем и когда выдан ______________________			Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
2	Фамилия, имя, отчество				ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________________ кем и когда выдан ______________________			Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
3	Фамилия, имя, отчество				ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________________ кем и когда выдан ______________________			Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
4	Фамилия, имя, отчество				ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________________ кем и когда выдан ______________________			Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
5	Фамилия, имя, отчество				ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________________ кем и когда выдан ______________________			Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
6	Фамилия, имя, отчество				ИНН
	Родственные отношения
	Паспорт, свидетельство о рождении	Серия, номер ______________________ кем и когда выдан ______________________			Дата рождения	Число	Месяц	Год
	Место работы, учебы
Подпись Заявителя ____________________					Дата составления	Число	Месяц	Год