Приложение 4. Жалоба на решения и действия (бездействие) исполнительного органа государственной власти, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц (государственных служащих)

"Приложение 4

Типовая форма
жалобы на решения и действия (бездействие) исполнительного органа государственной власти, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц (государственных служащих)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (наименование органа, предоставляющего

                                      государственную услугу, либо

                                            должностного лица,

                                       государственного служащего)

                               От _______________________________________

                               __________________________________________

                                   (Ф.И.О. гражданина(заявителя или

                                        законного представителя))

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                       местонахождение гражданина

                                         (фактический адрес)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (адрес электронной почты, телефон

                                          (при необходимости))

Жалоба

Прошу принять жалобу на неправомерные действия __________________________

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                                   (указать суть жалобы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

______________________________ __________________ _______________________

    (фамилия, инициалы)             (дата)              (подпись)

Жалобу принял:

___________________ ________________________ ____________________________

     (должность)        (подпись, дата)           (инициалы, фамилия)".