Приложение. Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края при ведении персонифицированного учета сведений о прикреплении застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям - фондодержателям

Приложение
к Приказу ТФОМС Пермского края
от 27 мая 2016 г. N 257

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям - фондодержателям, разработан в целях регулирования учета и обмена сведениями о застрахованных по ОМС лицах, выбравших медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе ОМС Пермского края, для получения первичной медико-санитарной помощи.

1.2. Настоящий Регламент разработан на основании следующих документов:

1.2.1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

1.2.2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

1.2.3. Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

1.2.4. приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования", от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", от 26.04.2012 N 406н "Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи";

1.2.5. приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи", от 24.12.2012 N 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

1.2.6. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.7. Приказ ТФОМС Пермского края от 24.12.2014 N 617 "Об утверждении Регламента представления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования".

1.3. Перечень сокращений, используемых в настоящем Регламенте, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
Веб-портал	Веб-ориентированная система ТФОМС Пермского края, предоставляющая доступ страховым медицинским организациям (далее - СМО) в режиме реального времени к региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц по открытым каналам связи с помощью сертифицированных средств защиты информации
Договор на оказание и оплату МП	Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
ДПФС	Документ, подтверждающий факт страхования (полис ОМС "нового образца", полис ОМС "старого образца", временное свидетельство)
Застрахованное лицо (ЗЛ)	Применительно к настоящему Регламенту используется в значении, определенном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
КЭП	Корпоративная электронная почта системы ОМС Пермского края (lpu.perm.ru)
МО	Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, на соответствующий год
МО-ФД	Медицинские организации - фондодержатели - медицинские организации (поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений любой формы собственности, за исключением стоматологических поликлиник), оказывающие в установленном порядке медицинскую помощь по ОМС в рамках территориальной программы ОМС, к которым прикрепились (которые выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в порядке, установленном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
Общие принципы	Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79
Отчетный период	Период, в котором происходили изменения в: - прикреплении застрахованных лиц к МО-ФД и медицинским работникам для получения первичной медико-санитарной помощи; - постановке на диспансерный учет
Отчетная дата	Первое число месяца за отчетным периодом
Приказ МЗ РФ N 406н	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящей позиции допущена опечатка. Название названного приказа следует читать как "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Приказ МЗ РФ N 543н	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"
Приказ МЗ РФ N 366н	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.04.2012 N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"
Регламент Удостоверяющего центра	Регламент предоставления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных информационных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования ТФОМС Пермского края, утвержденный Приказом ТФОМС Пермского края от 24.12.2014 N 617
РС ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных по ОМС лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, на соответствующий год
СУД	Системы удаленного доступа ТФОМС Пермского края "Отчетность в сфере ОМС"
СЭД	Система автоматизации обработки документов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края и электронного документооборота между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края
ТФОМС Пермского края	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края
Участники ОМС	ТФОМС Пермского края, СМО, МО
ФАП	Фельдшерско-акушерский пункт
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЭП	Электронная подпись

1.4. Информационный обмен участников ОМС сведениями о застрахованных по ОМС на территории Пермского края лицах, выбравших МО-ФД для получения первичной медико-санитарной помощи, осуществляется в электронном виде при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с Регламентом Удостоверяющего центра, Общими принципами и другими установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

В исключительных случаях, при отсутствии каналов связи или их отказах обмен информацией может осуществляться посредством съемных электронных носителей информации (с предварительной проверкой их на наличие вирусов) или через КЭП.

2. Порядок взаимодействия при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к МО-ФД

2.1. МО-ФД:

2.1.1. посредством своего программного обеспечения ведет учет застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной), в разрезе участков (пунктов) в соответствии с разделом 3 настоящего Регламента;

2.1.2. представляет в ТФОМС Пермского края информацию об изменениях ранее представленных сведений о прикреплении застрахованных лиц к МО-ФД по мере необходимости, но не позднее первого рабочего дня месяца, следующего за отчетным, посредством Веб-сервисов в электронном виде, подписанную ЭП:

2.1.2.1. о застрахованных лицах, выбравших МО-ФД для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной), в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту;

2.1.2.2. о постановке на диспансерный учет застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, в соответствии с приложением N 2 к настоящему Регламенту;

2.1.3. не позднее одного рабочего дня после получения результатов обработки информации, направленной в соответствии с пунктом 2.1.2 настоящего Регламента формирует, подписывает ЭП и направляет по КЭП в СМО в соответствии с пунктом 5.14 Договора на оказание и оплату МП сведения о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к Договору на оказание и оплату МП);

2.1.4. несет ответственность за полноту, своевременность, достоверность и актуальность сведений, предоставляемых в соответствии с настоящим Регламентом.

2.2. СМО:

2.2.1. организует взаимодействие с МО-ФД с целью прикрепления для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной) всех застрахованных лиц на территории Пермского края с действующими ДПФС на отчетную дату;

2.2.2. осуществляет контроль за реализацией права выбора застрахованным лицом МО-ФД (врача) для получения первичной медико-санитарной помощи;

2.2.3. в течение одного рабочего дня после получения от МО-ФД информации, указанной в пункте 2.1.3 настоящего Регламента, проводит сверку предоставленных данных, для этого выгружает сведения о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, посредством Веб-портала на отчетную дату;

2.2.4. предпринимает все необходимые меры для приведения данных, указанных МО-ФД в Сведениях о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к Договору на оказание и оплату МП), данным РС ЕРЗ;

2.2.5. ежемесячно не позднее пятого рабочего дня подписывает ЭП и посредством КЭП направляет в МО-ФД Сведения о численности застрахованных лиц (приложение N 2 к Договору на оказание и оплату МП);

2.2.6. ежемесячно посредством Веб-портала формирует Акт приема информации о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО - Фондодержателям, по состоянию на отчетную дату (приложение N 3 к настоящему Регламенту), подписывает ЭП и посредством КЭП не позднее пятого рабочего дня направляет в ТФОМС Пермского края;

2.2.7. несет ответственность за полноту, своевременность, достоверность и актуальность сведений, предоставляемых в соответствии с настоящим Регламентом.

2.3. ТФОМС Пермского края:

2.3.1. осуществляет проверку сведений о прикреплении застрахованных лиц к МО-ФД и о постановке на диспансерный учет застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, в соответствии с приложением N 4 к настоящему Регламенту, загружает сведения в РС ЕРЗ и информирует МО-ФД о результатах загрузки. Результаты загрузки формируются в соответствии с приложением N 5 к настоящему Регламенту;

2.3.2. предоставляет СМО возможность выгрузить посредством Веб-портала персонифицированный реестр застрахованных лиц, выбравших МО-ФД для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной) в отчетном периоде;

2.3.3. ежемесячно в течение одного рабочего дня после получения от СМО Акта приема информации о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО - Фондодержателям (приложение N 3 к настоящему Регламенту), осуществляет проверку указанной информации в вышеуказанном Акте, подписывает ЭП и посредством КЭП направляет в СМО.

После получения Актов приема информации о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО - Фондодержателям, от всех СМО завершает прием сведений о прикреплении ЗЛ за отчетный период, определяет численность застрахованных лиц в Пермском крае для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива по каждой МО-ФД.

3. Порядок учета сведений о застрахованных лицах, прикрепленных к МО-ФД

3.1. Застрахованное лицо считается прикрепленным к МО-ФД (врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики, фельдшеру) для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной) по территориально-участковому и возрастному принципу в соответствии с зоной обслуживания МО-ФД до момента реализации им права выбора МО (врача), осуществляемого в соответствии с порядком, утвержденным Приказом МЗ РФ N 406н.

3.2. МО-ФД, принявшая заявление, в сроки и в порядке, установленные Приказом МЗ РФ N 406н, уведомляет о принятии застрахованного лица на медицинское обслуживание:

3.2.1. МО-ФД, в которой застрахованное лицо находилось на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.

МО-ФД, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (в том числе доврачебную) только детскому населению, направляют в электронном виде, подписанные ЭП, в МО-ФД, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (в том числе доврачебную) только взрослому населению, сведения о застрахованных лицах (ФИО, дата рождения, адрес проживания, ДПФС), достигших 18-летнего возраста на дату окончания отчетного периода, с целью прикрепления застрахованных лиц по территориальному принципу.

3.2.2. СМО, в которой застрахованное лицо состоит на учете на момент подачи заявления.

3.3. Застрахованное лицо не может быть откреплено от МО-ФД без прикрепления к другой МО-ФД, за исключением выбытия с территории Пермского края, смерти гражданина.

3.4. К МО-ФД, оказывающим медицинскую помощь только детскому населению, могут быть прикреплены застрахованные лица в возрасте до 17 лет включительно.

3.5. К МО-ФД, оказывающим медицинскую помощь только взрослому населению, могут быть прикреплены застрахованные лица в возрасте от 18 лет и старше.

3.6. Застрахованное лицо может быть прикреплено только к одной МО-ФД для получения первичной медико-санитарной помощи (в том числе доврачебной). В случае предоставления информации о прикреплении застрахованного лица к нескольким МО-ФД по заявлению застрахованного лица с одинаковой датой прикрепления принимается первая предоставленная запись.

3.7. Застрахованное лицо может быть прикреплено только к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики, фельдшеру.

3.8. МО-ФД, в структуре которых имеются ФАП, осуществляют учет сведений о застрахованных лицах, прикрепленных для обслуживания к ФАП по территориально-участковому принципу с учетом места жительства (пребывания) застрахованного лица в соответствии с порядками, определенными Приказом МЗ РФ N 543н и Приказом МЗ РФ N 366н, при этом застрахованное лицо должно быть прикреплено к врачу (врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики) и фельдшеру.