Приложение N 3. Акт приема информации о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО - Фондодержателям

Приложение N 3
к Регламенту, утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 27 мая 2016 г. N 257

Акт
приема информации о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО - Фондодержателям

"___" ________ 20__ г.                                           г. Пермь

Наименование МО-ФД

В том числе по группам застрахованных лиц

Дети

Трудоспособный возраст

Пенсионеры

Всего

Итого

0-1 год

1-4 года

5-17 лет

18-59 лет

18-54 лет

60 лет и старше

55 лет и старше

МО-ФД_1

МО-ФД_2

......

Итого

Представитель ТФОМС Пермского края:

_____________________ __________________ ________________________________

       должность            подпись          расшифровка подписи

Дата подписания ____________________________

Представитель СМО:

_____________________ __________________ ________________________________

       должность            подпись          расшифровка подписи

Дата подписания _____________________________

<< Приложение N 2. Структура файла сведений о постановке на диспансерный учет застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД		Приложение >> N 4. Перечень проверок, проводимых ТФОМС Пермского края, при приеме сведений о прикреплении застрахованных лиц к МО-ФД и о...
	Содержание Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 27 мая 2016 г. N 257 "Об утверждении...