Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению опекунов
или попечителей в отношении
несовершеннолетних граждан по
заявлению их родителей, а также
по заявлению несовершеннолетних граждан
Форма
Руководителю территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края по
________________________________________
________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от _____________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность
________________________ (вид документа)
_________________________ (серия, номер)
________________________________________
_____________________ (кем, когда выдан)
Адрес места жительства _________________
________________________________________
________________________________________
(с указанием почтового индекса)
тел. ___________________________________
эл. почта ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ОПЕКУНА (ПОПЕЧИТЕЛЯ) В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА ПО ЗАЯВЛЕНИЮ РОДИТЕЛЕЙ (САМОГО НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО, ДОСТИГШЕГО ВОЗРАСТА ЧЕТЫРНАДЦАТИ ЛЕТ)
Я (Мы), ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
прошу назначить опекуном (попечителем) в отношении несовершеннолетнего
гражданина
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
на срок ______________________,
так как его мать ________________________________________________________
и его отец ______________________________________________________________
(подробно излагается основание просьбы)
_________________________________________________________________________
Прошу определить местом жительства несовершеннолетнего жилое помещение по
адресу:
________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________;
и т.д.
Результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично,
направить по месту жительства (месту нахождения) в форме документа на
бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
Подпись
_________________________________ _________________________________
(расшифровка подписи)
Дата ____________________________
_________________________________________________________________________
Заявление принял: _______________________________________________________
(Ф.И.О., должность ответственного специалиста)
______________________________
Дата
_________________________________ _________________________________
Подпись (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.