Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства промышленности,
предпринимательства и торговли Пермского края
от 19 октября 2016 г. N СЭД-03-01-03-206

                                                 Заместителю председателя

                                                 Правительства - министру

                                                          промышленности,

                                           предпринимательства и торговли

                                                           Пермского края

                                                            А.В. Чибисову

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                 (при наличии) физического лица)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии))

просит провести государственную экспертизу

_________________________________________________________________________

          (объект государственной экспертизы условий труда*)

_________________________________________________________________________

    (наименование и индивидуальный номер рабочего места, наименование

профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем

 месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),

                   в отношении условий труда которого

        осуществляется государственная экспертиза условий труда)

_________________________________________________________________________

(сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда

                                 (при наличии))

_________________________________________________________________________

(сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае

      ее проведения в целях оценки качества проведения специальной

                         оценки условий труда**)

_________________________________________________________________________

(сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку

                            условий труда***)

Приложение:       перечень   представленных на государственную экспертизу

документов

Заявитель ____________ ____________________________ ___________

М.П.        (подпись)     (расшифровка подписи)       (дата)

* - качество проведения специальной оценки условий труда;

- правильность предоставления работникам гарантий и компенсации за работу с вредными (или) опасными условиями труда;

- фактические условия труда.

** за исключением случаев, когда заявителем является орган исполнительной власти

*** в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда