Приложение

Приложение
к Изменениям, утвержденным
приказом ТФОМС Пермского края
от 10 ноября 2015 г. N 397

Приложение N 11
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 18 декабря 2014 г. N 614

                             Протокол

 приема ТФОМС Пермского края сведений о принятых к оплате счетах

                и результатах проведенного контроля

           от ________________________ за __________________ 201___ г.

                  (наименование СМО)           (период)

N п/п

Отчетный период

N счета

Дата счета

Количество случаев в реестре счетов

Сумма

МЭК

МЭЭ

ЭКМП

Штрафы

Подлежит оплате

Количество случаев с нарушениями

Сумма уменьшения оплаты

Количество случаев с нарушениями

Сумма уменьшения оплаты

Количество случаев с нарушениями

Сумма уменьшения оплаты

Сумма

Сумма

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1. Наименование МО

Данные о проведенном контроле СМО в отчетном периоде*

1.1

Отчетный период

X

1.2

в т.ч. предыдущие отчетные периоды

X

X

X

X

X

X

1.3

Итого по МО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Данные финансового приложения**

1.4

Отчетный период

X

X

X

X

1.5

в т.ч. предыдущие отчетные периоды

X

X

X

X

X

X

X

Итого по МО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

1.6

Отклонение данных

X

X

X

X

X

X

Итоги по СМО

Данные о проведенном контроле

X

X

X

Данные финансового приложения

X

X

X

Отклонение данных

X

X

X

ФИО исполнителя _______________________________

Дата предоставления ____________________________

* Графы 3, 4, 5, 6 строки "Отчетный период" заполняются на основании данных реестров счетов, прошедших ФЛК в отчетном периоде, и должны соответствовать "Информации для оформления счета на оплату".

Графы 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 строки "Отчетный период" заполняются на основании сведений о проведенном Контроле по случаям оказания медицинской помощи, включенным в реестры счетов отчетного периода, по которым СМО произвела удержание суммы.

Графы 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 строки "в т.ч. предыдущие периоды" заполняются на основании сведений о проведенном Контроле по случаям оказания медицинской помощи предыдущих отчетных периодов, по которым СМО произвела удержание суммы в отчетном периоде.

** Графы 3, 4, 6 строки "Отчетный период" заполняются на основании сведений об оплате счетов, принятых к оплате в отчётный период.

Графы 8, 10, 12 строки "Отчетный период" заполняются на основании сведений об уменьшении суммы счетов МО, принятых к оплате в отчётном периоде.

Графы 8, 10, 12 строки "в т.ч. предыдущие периоды" заполняются на основании сведений об уменьшении суммы счетов МО, принятых к оплате с учётом результатов Контроля по случаям оказания медицинской помощи