Приложение N 2. Перечень проверок, проводимых ТФОМС Пермского края

Приложение N 2
к Регламенту информационного взаимодействия
участников обязательного медицинского страхования
на территории Пермского края, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 18 декабря 2014 г. N 614

Перечень
проверок, проводимых ТФОМС Пермского края

Посредством программного обеспечения КИС ОМС в течение двух рабочих дней со дня получения реестров счетов, в том числе направленных МО для проведения предварительного контроля, в соответствии с требованиями, установленными Порядком контроля и Общими принципами, ТФОМС Пермского края проводятся проверки:

1. По оформлению и предъявлению на оплату реестров счетов:

1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;

1.2. наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению:

1.2.1. на обязательное заполнение полей реестра счетов в соответствии с "Структурой файла реестров счетов";

1.2.2. по случаям оказания медицинской помощи в стационарных условиях номера и даты направления, выданного застрахованному лицу на плановую госпитализацию в круглосуточный стационар;

1.2.3. по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях: кода МО, врача, номера и даты направления, выданного застрахованному лицу на консультацию/исследование;

1.2.4. по случаям стоматологической помощи: поле реестра счетов "Зубная формула", "Зубная поверхность";

1.3. корректность заполнения полей реестра счетов;

1.3.1. корректность заполнения полей реестра счетов в соответствии с "Структурой файла реестров счетов";

1.3.2. по случаям проведения диспансеризации и медицинских осмотров:

1.3.2.1. на заполнение поля "Особый случай" с соответствующей отметкой;

1.3.2.2. на корректное заполнение результата обращения при направлении застрахованного лица на второй этап диспансеризации, медицинский осмотр;

1.3.2.3. на заполнение даты начала оказания услуги и даты окончания оказания услуги при использовании медицинских услуг (осмотров врачами специалистами, исследований и мероприятий), оказанных застрахованному лицу ранее вне рамок диспансеризации, медицинских осмотров;

1.3.2.4. на заполнение отказа застрахованного лица от медицинских услуг (осмотров врачами специалистами, исследования и мероприятия) при его наличии с указанием даты отказа;

1.3.2.5. дата начала проведения второго этапа диспансеризации, она не может быть ранее даты окончания первого этапа диспансеризации;

1.3.2.6. дата начала проведения второго этапа диспансеризации, она не может быть ранее даты окончания первого этапа диспансеризации;

1.3.2.7. на заполнение по результатам первого этапа диспансеризации, медицинского осмотра группы состояния здоровья застрахованного лица;

1.3.2.8. отсутствие проведенного первого этапа диспансеризации ранее по конкретному застрахованному лицу с учетом его возраста;

1.3.2.9. отсутствие проведенного второго этапа диспансеризации в части конкретной медицинской услуги ранее по конкретному застрахованному лицу;

1.3.2.10. сроков проведения диспансеризации, медицинского осмотра первого и второго этапа;

1.3.2.11. заполнения медицинских услуг (осмотры врачами специалистами, исследования и мероприятия), оказанных застрахованному лицу;

1.3.2.12. соответствия возраста застрахованного лица установленным Министерством здравоохранения Российской Федерации возрастным категориям;

1.3.2.13. даты проведения осмотров, исследований или сведений об иных медицинских мероприятиях, входящих в объем диспансеризации, медицинских осмотров;

1.3.2.14. проверку соответствия оказанных медицинских услуг застрахованному лицу в рамках проведения первого (второго) этапа диспансеризации, медицинского осмотра перечню осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

1.4. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);

1.5. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. Проверка осуществляется на включение в реестр счетов отчетного месяца случаев оказания медицинской помощи ранее не включенные в объединенный реестр предыдущих отчетных периодов.

1.6. на соответствие полей реестра счетов:

1.6.1. поля "Код профиля отделения" полю "Специальность врача";

1.6.2. поля "Кода услуги" полю "Специальность врача";

1.6.3. поля "Вид медицинской помощи" полю "Специальность врача";

1.6.4. поля "Форма оказания медицинской помощи" полю "Условия оказания";

2. На включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в ТП ОМС:

2.1. случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования и др.);

2.2. случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

3. На выявление нарушений, связанных с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:

3.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;

3.2. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

4. На включение в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

4.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи в плановой форме по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;

4.2. предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации.

5. На включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.

6. На выявление нарушений, связанных с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи;

6.1. позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи);

6.2. дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.

7. Идентификация лица в едином регистре застрахованных лиц:

7.1. по реквизитам полиса ОМС либо по реквизитам временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, действующего в период оказания медицинской помощи или выданного СМО в течение двух месяцев после оказания медицинской помощи гражданам, имеющим право на ОМС в период оказания медицинской помощи (при условии предоставления МО случая оказания медицинской помощи в отчетный период). Идентификация детей со дня рождения до дня государственной регистрации осуществляется по реквизитам полиса ОМС (временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС), удостоверяющего (подтверждающего) право матери или другого законного представителя (застрахованного лица) на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях программ ОМС.

7.2. Если по результатам идентификации по данным PC ЕРЗ не определена страховая принадлежность застрахованного лица конкретной СМО, то для определения территории страхования и СМО плательщика данные случаи направляются в ЦС ЕРЗ.