Приложение

Приложение
к Изменениям, вносимым в регламент
информационного взаимодействия участников
обязательного медицинского страхования
на территории Пермского края,
утвержденный приказом
ТФОМС Пермского края
от 7 июня 2016 г. N 273

Приложение N 13
к Регламенту информационного
взаимодействия участников обязательного
медицинского страхования на территории
Пермского края, утвержденный приказом
ТФОМС Пермского края
от 18 декабря 2014 г. N 614

Акт N _____ от __________ г.
медико-экономического контроля реестра счетов N ______ от __________
за оказанную медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС лицам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ, в медицинской организации:

Характеристика предоставленного реестра счетов

Период оказания медицинской помощи ___________________

Условия оказания медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи)

Количество случаев оказанной медицинской помощи _________, суммарная стоимость _________ руб.

Данные счета на оплату медицинской помощи соответствуют/не соответствуют электронному реестру счетов

(нужное подчеркнуть, заполняется Фондом)

Результаты автоматизированного медико-экономического контроля число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи, нарушениях при оказании медицинской помощи и их стоимости количество случаев ____ на сумму _______ руб.

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи)

N п/п в реестре счетов	N полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код дефекта	Расшифровка кода дефекта/нарушения	Сумма неоплаты (руб.)
Итого по акту не подлежит оплате на сумму ______________________ руб.
в т.ч. по коду дефекта/нарушения

Сумма, исключаемая из оплаты по результатам МЭК - _____________ руб.

Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта но результатам повторного МЭК, проведенного Фондом ______________ руб.

Итоговая сумма, принятая к оплате ________________ руб.

Разбивка реестра счетов по коду профиля отделения или специалиста

Профиль отделения (койки) или специалиста		Представлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
код отделения, код профиля специалиста	расшифровка кода профиля отделения/кода профиля специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма
Итого

Исполнитель ___________________(_______________)

Руководитель ТФОМС __________________(___________)

М.П.

Должность, подпись руководителя медицинской организации,

ознакомившегося с Актом

_________________________(_______________)

Дата _______________