Приложение 2

Приложение 2
к указу губернатора Пермского края
от 25 января 2017 г. N 21

"Утверждена
указом губернатора Пермского края
от 1 июня 2010 г. N 34

Форма N 2

Представление
к присвоению почетного звания "Почетный благотворитель Пермского края"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование должности и организации)

4. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                         (страна, край, область, город, район,

                                    населенный пункт)

6. Образование __________________________________________________________

                     (специальность по образованию, наименование

_________________________________________________________________________

                образовательной организации, год окончания)

7. Домашний адрес, телефон ______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению почетного звания "Почетный благотворитель Пермского края":

Руководитель (гражданин)

________________________           ______________________________________

        (подпись)                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (адрес, телефон рекомендующего лица)

М.П.

"__" ______________ ___________ г."