Приложение 1

Приложение 1
к решению Пермской городской Думы
от 24 января 2017 г. N 17

Форма
заявления об установлении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления города Перми

В _______________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления)

от _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

замещавшего ____________________________________________________________.

                           (должность заявителя)

Адрес регистрации по паспорту: _________________________________________.

Адрес фактического проживания: _________________________________________.

Телефон _________________

В  соответствии с Положением  о  пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим

выборные муниципальные должности в органах местного самоуправления города

Перми,  утвержденным решением Пермской городской Думы от 22.05.2001 N 78,

прошу установить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии

________________________________________________________________________.

                         (вид пенсии)

Пенсию(и) получаю в _____________________________________________________

                       (наименование органа, выплачивающего пенсию(и) в

                                  муниципальном образовании)

________________________________________________________________________.

Размер пенсии  за  выслугу  лет  прошу  исчислить  из месячного денежного

содержания  за   последние  12  полных  месяцев   муниципальной   службы,

предшествующих дню ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указать выбранное: прекращения полномочий по муниципальной должности/

 достижения возраста, дающего право на страховую пенсию (дававшего право

                                 на трудовую пенсию))

с применением ограничения ______________________________________________.

                           (указать выбранное: 1,8 должностного оклада/

                                  0,8 денежного содержания)

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на лицевой счет _________________

_________________________________________________ в кредитной организации

________________________________________________________________________.

При изменении условий, влияющих на размер пенсии за выслугу лет (назначение второй пенсии, изменение места жительства), и (или) при замещении одной из должностей, указанных в абзаце 10 статьи 10 Положения о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим выборные муниципальные должности в органах местного самоуправления города Перми, утвержденного решением Пермской городской Думы от 22.05.2001 N 78, обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления вышеуказанных условий, влияющих на размер пенсии за выслугу лет, сообщить в организацию, уполномоченную осуществлять выплату пенсии за выслугу лет в городе Перми.

_______________________                            ______________________

        (дата)                                            (подпись)