Приложение 2

Приложение 2
к решению Пермской городской Думы
от 24 января 2017 г. N 17

ФОРМА
заявления о возобновлении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности в органах местного самоуправления города Перми

В _______________________________________________________________________

                    (наименование органа местного самоуправления)

от _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

замещавшего ____________________________________________________________.

                           (должность заявителя)

Адрес регистрации по паспорту: _________________________________________.

Адрес фактического проживания: _________________________________________.

Телефон _________________

В соответствии с Положением о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим выборные муниципальные должности в органах местного самоуправления города Перми, утвержденным решением Пермской городской Думы от 22.05.2001 N 78, прошу возобновить с перерасчетом выплату пенсии за выслугу лет к назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях в Российской Федерации" (или Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации") страховой пенсии

________________________________________________________________________.

                         (вид пенсии)

Страховую пенсию получаю в ______________________________________________

                               (наименование организации, уполномоченной

________________________________________________________________________.

       осуществлять выплату пенсии за выслугу лет в городе Перми)

При изменении условий, влияющих на размер пенсии за выслугу лет (назначение второй пенсии, изменение места жительства), и (или) при замещении одной из должностей, указанных в абзаце 10 статьи 10 Положения о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим выборные муниципальные должности в органах местного самоуправления города Перми, утвержденного решением Пермской городской Думы от 22.05.2001 N 78, обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления вышеуказанных условий, влияющих на размер пенсии за выслугу лет, сообщить в организацию, уполномоченную осуществлять выплату пенсии за выслугу лет в городе Перми.

_______________________                            ______________________

        (дата)                                            (подпись)