Приложение. Регламент взаимодействия участников ОМС на территории Пермского края при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

Приложение
к Приказу ТФОМС
Пермского края
от 23 января 2017 г. N 18

Регламент
взаимодействия участников ОМС на территории Пермского края при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент взаимодействия участников ОМС на территории Пермского края при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи разработан в целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

1.2. Настоящий Регламент разработан на основании:

1.2.1. Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

1.2.2. Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

1.2.3. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

1.2.4. приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении Порядка диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 06.06.2012 N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа N 1011н следует читать как "06.12.2012"

1.2.5. приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования: от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования", от 31.12.2013 N 294 "Об утверждении формы отчетности" в редакции Приказа от 21.12.2016 N 287, от 11.06.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа N 88 следует читать как "11.05.2016"

1.3. Перечень сокращений, используемых в настоящем Регламенте, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
Веб-Эксперт	Комплекс программ, обеспечивающий информационное взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края на основе единого авторизованного персонифицированного доступа
ДПФС	Документ, подтверждающий факт страхования (полис ОМС "нового образца", полис ОМС "старого образца", временное свидетельство")
ИАС	Информационно-аналитическая система ОМС Пермского края
Застрахованное лицо (ЗЛ)	Применительно к настоящему Регламенту используется в значении, определенном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
КЭП	Корпоративная электронная почта системы ОМС Пермского края (lpu.perm.ru)
МО-ФД	Медицинские организации - Фондодержатели - медицинские организации (поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений любой формы собственности, за исключением стоматологических поликлиник), оказывающие в установленном порядке медицинскую помощь по ОМС в рамках территориальной программы ОМС, к которым прикрепились (которые выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в порядке, установленном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
ОМС	Обязательное медицинское страхование
Порядок информационного взаимодействия	Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79
Приказ N 263	Приказ ФОМС от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования"
Приказ N 294	Приказ ФОМС от 31.12.2013 N 294 "Об утверждении формы отчетности"
Профилактические мероприятия	Диспансеризация, профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования
Регламент информационного сопровождения застрахованных лиц	Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи"
Регламент Удостоверяющего центра	Регламент предоставления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных информационных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования ТФОМС Пермского края, утвержденный Приказом ТФОМС Пермского края от 24.12.2014 N 617
РС ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных по ОМС лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, на соответствующий год
Сведения	Сведения о лицах из числа выбравших данную МО-ФД для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий
Распределенные сведения	Сведения о лицах из числа выбравших данную МО-ФД для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, распределенные по СМО после проведения идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц
Участники	ТФОМС Пермского края, СМО, МО
ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
ФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЭП	Электронная подпись

1.4. Информационный обмен участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи осуществляется в электронном виде при наличии гарантий достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с Регламентом Удостоверяющего центра, Порядком информационного взаимодействия и другими установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

1.5. МО и СМО несут ответственность за предоставление достоверной информации, соблюдение сроков информационного взаимодействия.

1.6. Руководители МО и СМО приказом назначают ответственных за организацию и реализацию прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий, за сбор, передачу, получение сведений при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при госпитализации.

2. Порядок взаимодействия Участников при организации сопровождения прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий

2.1. Информационный обмен между Участниками осуществляется посредством ИАС, связанной с информационными системами персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам ТФОМС.

2.2. МО-ФД:

2.2.1. посредством своего программного обеспечения ведет учет застрахованных лиц, прикрепленных к МО-ФД, в том числе подлежащих профилактическим мероприятиям;

2.2.2. направляет посредством ИАС в ТФОМС сведения в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту:

2.2.2.1. без подтверждения ЭП для проведения предварительной идентификации. При необходимости вносит корректировки по прикрепленному контингенту в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола обработки Сведений;

2.2.2.2. до 31 января текущего года (далее не позднее 1 апреля, 1 июля, 1 октября) с подтверждением ЭП;

2.2.3. направляет в СМО по КЭП подписанные ЭП распределенные сведения в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту не позднее одного рабочего дня после получения от ТФОМС Распределенных сведений;

2.2.4. по результатам проведения 1 и 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий.

2.3. СМО:

2.3.1. до 10 февраля текущего года (далее не позднее 10 апреля, 10 июля, 10 октября) информирует ТФОМС, Министерство здравоохранения Пермского края о перечне МО-ФД, не исполнивших обязательства по своевременному предоставлению Сведений в установленные сроки;

2.3.2. осуществляет информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий (в том числе проводит телефонный опрос), включенных МО-ФД в списки проведения 1 этапа профилактических мероприятий:

- на первый квартал текущего года в течение 10-15 рабочих дней с момента получения от медицинских организаций Распределенных сведений;

- в последующие отчетные кварталы - в течение 10-15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала;

2.3.3. не позднее 10 рабочих дней после проведения информирования застрахованных лиц посредством ИАС направляет с подтверждением ЭП в информационную систему ТФОМС результаты информирования (опроса) по каждому застрахованному лицу в формате в соответствии с приложением N 2 к настоящему Регламенту или вносит эти данные в ИАС в интерактивном режиме;

2.3.4. в соответствии с требованиями Регламента информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи организует ведение учета:

2.3.4.1. застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе не обратившихся в МО-ФД для их прохождения;

2.3.4.2. подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

2.3.5. проводит оценку организации профилактических мероприятий по каждой МО, организует контроль организации профилактических мероприятий, результаты доводит до сведения ТФОМС и Министерства здравоохранения Пермского края;

2.3.6. принимает все необходимые меры для прохождения застрахованных лицами профилактических мероприятий и формирования приверженности к лечению;

2.3.7. несет ответственность за предоставление достоверной информации, соблюдение сроков информационного взаимодействия.

2.4. ТФОМС:

2.4.1. в течение 5 рабочих дней с момента предоставления МО-ФД Сведений согласно пункту 2.2 на основании РС ЕРЗ осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений в целях:

2.4.1.1. идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных МО-ФД в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;

2.4.1.2. подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной МО-ФД;

2.4.2. направляет протоколы автоматизированной обработки полученных от МО-ФД сведений по КЭП в формате в соответствии с приложением N 3 к настоящему Регламенту;

2.4.3. направляет в МО-ФД Распределенные сведения по КЭП в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту;

2.4.4. направляет протоколы автоматизированной обработки полученных от СМО результатов информирования (опроса) по каждому застрахованному лицу по КЭП в формате в соответствии с приложением N 2 к настоящему Регламенту.

3. Порядок взаимодействия участников при организации оказания медицинской помощи застрахованным лицам при госпитализации

3.1. Информационный обмен между Участниками осуществляется по Веб-сервисам посредством Веб-эксперта, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам ТФОМС, в соответствии с приложением N 6 к настоящему Регламенту.

3.2. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях:

3.2.1. не позднее 09.00 часов местного времени передает сведения о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию и выбравших медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, по состоянию на 20.00 часов предыдущего дня;

3.2.2. не позднее 09.00 часов местного времени передает сведения о застрахованных лицах, отказавшихся от госпитализации, по состоянию на 20.00 часов предыдущего дня;

3.2.3. получает сведения о госпитализированных застрахованных лицах;

3.2.4. получает оперативные сведения для информирования застрахованного лица или его законного представителя о сроках ожидания медицинской помощи и количестве свободных мест на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях;

3.2.5. получает сведения об аннулировании направлений на госпитализацию в связи с отказом от госпитализации или смертью застрахованного лица.

3.3. Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарных условиях:

3.3.1. передает сведения о количестве свободных мест (коек) на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) с учетом периода ожидания; количество мест указывается на текущий день, а также прогноз на последующие дни (в соответствии с решением субъекта Российской Федерации;

3.3.2. передает сведения о выполненных объемах медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке программы обязательного медицинского страхования, в разрезе профилей медицинской помощи;

3.3.3. не позднее 09.00 часов местного времени передает сведения о застрахованных лицах, госпитализированных по направлениям и экстренно для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, по состоянию на 20.00 часов предшествующего дня;

3.3.4. передает сведения об отказах в госпитализации с указанием причины отказа;

3.3.5. передает сведения о количестве выбывших пациентов, в том числе переведенных в другие медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях, по состоянию на 09.00 местного времени; плановом порядке, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. СМО:

3.4.1. получает сведения о выполнении объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования по случаям госпитализации, в разрезе профилей медицинской помощи;

3.4.2. получает сведения о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию и выбравших медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях;

3.4.3. получает сведения о застрахованных лицах, госпитализированных по направлениям (в том числе по типам медицинских организаций, направивших на госпитализацию) и экстренно в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях;

3.4.4. получает сведения о количестве застрахованных лиц, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;

3.4.5. получает сведения о застрахованных лицах, получивших направление на госпитализацию и в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, не позднее одного дня с даты плановой госпитализации;

3.4.6. получает сведения о количестве свободных мест (коек) на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с учетом периода ожидания;

3.4.7. на основании оперативных отчетов и информации о выданных застрахованным лицам направлениях на госпитализацию осуществляет контроль своевременности госпитализации, реализации прав застрахованных лиц в части соблюдения сроков госпитализации, информацию доводит до сведения ТФОМС и Министерства здравоохранения Пермского края;

3.4.8. вносит сведения об аннулировании направления на госпитализацию (до даты планируемой госпитализации) в связи с отказом от госпитализации или смертью застрахованного лица в случае обращения застрахованного лица (официального представителя) в СМО;

3.4.9. осуществляет контроль за своевременным направлением МО информации согласно пунктам 3.3 и 3.4;

3.4.10. 30 (31) числа текущего месяца информирует ТФОМС о нарушении МО сроков предоставления информации в течение текущего месяца;

3.4.11. до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, и ежегодно до 1 марта года, следующего за отчетным, направляет в ТФОМС отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи по форме, установленной Приказом N 294.

3.5. ТФОМС:

3.5.1. предоставляет в Веб-Эксперт сведения о плановых объемах в разрезе профилей коек и страховых медицинских организаций в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования не позднее 2 рабочих дней с даты принятия решений о распределении (перераспределении) указанных объемов;

3.5.2. получает до 20 числа месяца, следующего за отчетным, и ежегодно до 1 марта года, следующего за отчетным, отчеты об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи от СМО;

3.5.3. представляет ФОМС ежемесячно до 25 числа месяца, следующего за отчетным, и ежегодно до 10 марта года, следующего за отчетным, отчет об отчетным, и ежегодно до 10 марта года, следующего за отчетным, отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи по форме, установленной Приказом N 294;

3.5.4. организует и обеспечивает функционирование единого информационного ресурса, а также предоставление доступа к нему всем участникам информационного взаимодействия.