Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения
Пермского края
от 9 февраля 2017 г. N СЭД-34-01-06-118

Форма

                                          Министерство здравоохранения

                                               Пермского края

                                          от ____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

                                          Адрес _________________________

                                          _______________________________

                                          Тел. __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Пермской области от 3 марта 1995 г. N 186-28 "О предупреждении распространения туберкулеза в Пермском крае" прошу выплатить мне единовременное пособие как медицинскому/фармацевтическому работнику, непосредственно участвующему в оказании противотуберкулезной помощи.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Перечень действий с персональными данными: формирование документов и выполнение требований для осуществления выплаты единовременного пособия как медицинскому/фармацевтическому работнику, непосредственно участвующему в оказании противотуберкулезной помощи.

Содержание действий по обработке персональных данных, необходимость их выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ____________ 20__ г. _______________________ ______________________

                             (расшифровка подписи)         (подпись)

Единовременное пособие прошу перечислить на лицевой счет N ______________

________________________, открытый в ____________________________________

________________________________________________________________________.

                            (наименование банка)

К заявлению прилагаются:

копия документа, удостоверяющего личность работника;

копия трудовой книжки;

платежные реквизиты для перечисления единовременного пособия.

"___" _______________ 20__ г. ____________________________

                                 (подпись заявителя)