Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации города
от 12.01.2017 N 30

Приложение 2
к Порядку реализации мероприятий
по переселению граждан
из жилищного фонда, признанного
непригодным для проживания
вследствие техногенной аварии
на руднике БКПРУ-1 публичного
акционерного общества
"Уралкалий" в г. Березники

Форма

                                 В управление имущественных   и земельных

                                 отношений администрации города Березники

                                  ______________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии))

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении гражданина в список граждан, подлежащих переселению из непригодного для проживания жилищного фонда, и предоставлении социальной выплаты

Прошу включить меня и членов моей семьи в список граждан, подлежащих переселению из непригодного для проживания жилищного фонда, и предоставить мне и членам моей семьи социальную выплату для переселения из жилищного фонда, признанного непригодным для проживания вследствие техногенной аварии на руднике БКПРУ-1 публичного акционерного общества "Уралкалий" в г. Березники.

В случае, если заявитель является собственником, - члены общей долевой либо совместной собственности, если заявитель является нанимателем, - члены семьи нанимателя:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

Заявитель: ______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                  дата рождения)

                                                    Дата подачи заявления

                                       "__" __________ 20___ г. _________

                                                                (подпись)

                           Специалист, ответственный за прием документов:

                         _________ ______________________________________

                         (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                при наличии))