Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Перми
от 30.03.2017 N 235

Форма 2

                  Администрация города Перми

_________________________________________________________________________

  (наименование функционального, территориального органа администрации

 города Перми, уполномоченного на осуществление муниципального контроля)

АКТ
планового (рейдового) осмотра, обследования особо охраняемых природных территорий местного значения города Перми, лесных участков и земельных участков, расположенных в границах города Перми

"___" _________ 20__ г.                __________________________________

(дата составления акта)                 (место составления акта, время)

Начало планового (рейдового) осмотра, обследования: ____________________.

                                                 (дата, время проведения

                                                  осмотра, обследования)

Окончание планового (рейдового) осмотра, обследования: ____________________.

                                                 (дата, время проведения

                                                  осмотра, обследования)

Плановый (рейдовый)  осмотр,  обследование  проведены  в  соответствии  с

________________________________________________________________________.

   (указываются реквизиты задания на проведение планового (рейдового)

   осмотра, обследования особо охраняемых природных территорий местного

        значения города Перми, лесных участков и земельных участков,

  расположенных в границах города Перми (далее - территория (объект)))

Плановый (рейдовый) осмотр, обследование провели:

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

         производивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование

                      территории (объекта))

Лицо(а), участвовавшее(ие) в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании:

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество, должность участвующего(их) в осмотре,

      обследовании территории (объекта) эксперта(ов), свидетеля(ей)

Произведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

________________________________________________________________________.

(адрес/место нахождения осматриваемой, обследуемой территории (объекта))

Мероприятия,   проводимые   в   ходе   планового    (рейдового)  осмотра,

обследования: фотографирование, отбор проб и другое:

________________________________________________________________________.

     (указывается марка и ключевые параметры фотоаппарата и других

                      технических средств)

Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового) осмотра, обследования, в том числе сведения о выявленных нарушениях обязательных требований законодательства и (или) требований, установленных правовыми актами города Перми:

________________________________________________________________________.

Приложения к акту: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Акт составлен на _____ странице(ах).

Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, расшифровка подписи)

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

               (должность, подпись, расшифровка подписи)