Приложение 2

Приложение 2
к указу губернатора
Пермского края
от 04.04.2017 N 50

"Приложение 5
к Положению о порядке проведения
конкурсов социальных и гражданских
инициатив в целях предоставления
краевых грантов социально ориентированным
некоммерческим организациям на
реализацию социальных проектов

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (ФИО субъекта персональных данных и дата рождения)

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

                     (адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

________________________________________________________________________,

                (серия и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие   Администрации

губернатора  Пермского  края  (614006, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 14) на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а именно: фамилия, имя, отчество,

дата  и  место  рождения,  домашний  адрес,  номер телефона, документы об

образовании,  какими  государственными,  ведомственными,   региональными,

городскими  наградами  награжден(а), должность, место работы, общий  стаж

работы,  стаж  работы  в  отрасли,  предоставляемых мною в соответствии с

нормативными  правовыми  актами  Пермского  края  для  участия в конкурсе

социальных и гражданских инициатив в целях предоставления краевых грантов

социально  ориентированным  некоммерческим  организациям  на   реализацию

социальных проектов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование проекта)

Согласен (согласна) на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва его мной в письменной форме.

"___" ______________ 20__ г.             Подпись ________________________

"