Приложение 2. Анкета члена Молодежного парламента

Приложение 2
к постановлению Законодательного
Собрания Пермского края
от 20.04.2017 N 318

АНКЕТА
члена Молодежного парламента

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата и место рождения ________________________________________________

3. Данные паспорта гражданина Российской Федерации

(серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес   фактического   проживания   (если   он  отличается  от  адреса

регистрации) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место   работы   (учебы)  -   (наименование  учреждения,  предприятия,

организации   и  занимаемая   должность;   наименование   образовательной

организации, специальность, курс)

_________________________________________________________________________

7. Образование

_________________________________________________________________________

8. Адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

9. Номер телефона (домашний, рабочий, мобильный)

_________________________________________________________________________

Дата                                        Подпись