Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Перми
от 15.05.2017 N 359

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                         (наименование муниципального

                                         образовательного учреждения)

                                      __________________________________,

                                         (Ф.И.О. родителя (законного

                                             представителя))

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      __________________________________,

                                      (место жительства родителя

                                      (законного представителя))

                                      контактный телефон: _______________

                                      адрес электронной почты:

                                      ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего ребенка ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

в _______________________________________________________________________

           (наименование муниципального образовательного учреждения)

с ______________________________________________________________________.

                      (дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

_____________ ___________ ______________________________________

    (дата)      (подпись)                   (Ф.И.О.)

С Уставом и Лицензией дошкольного учреждения ознакомлен(а).

Согласен(на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства (пребывания), серия, номер, дата и место выдачи паспорта. Также на период постановки ребенка на учет и посещения им МОУ даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем(их) несовершеннолетнем(их) ребенке (детях): фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства (пребывания), серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

_____________ ___________ ______________________________________

    (дата)      (подпись)                   (Ф.И.О.)