Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации
города Перми
от 15.05.2017 N 359

                               Начальнику департамента образования

                               администрации города Перми

                               __________________________________________

                               (фамилия, инициалы начальника департамента

                               образования администрации города Перми)

                               _________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя полностью)

                               проживающего по адресу:

                               _________________________________________,

                               __________________________________________

                               контактные телефоны: _____________________

                               __________________________________________

                               адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет моего ребенка ______________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

для предоставления места в детском саду.

Свидетельство о рождении ребенка: серия ______, номер _____________________,

кем выдано ____________________________________________________________, дата выдачи ____________________________________________________________

Ребенок зарегистрирован по месту жительства (пребывания):

______________________________________________________________________

Законный представитель (мать, отец, иные лица)

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

паспорт _______________________________________________________________,

кем выдан ____________________________________________________________,

когда выдан ____________________________________________________________

желаемое МОУ (1 приоритетное) _________________________________________,

желаемые МОУ (не более 2 дополнительных) _______________________________,

желаемый год поступления в МОУ ________________________________________.

Согласен(на) на сбор, систематизацию, хранение и передачу следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства (пребывания), серия, номер, дата и место выдачи паспорта, страхового номера индивидуального лицевого счета. Также на период постановки ребенка на учет и посещения им МОУ даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных данных о своем(их) несовершеннолетнем(их) ребенке (детях): фамилия, имя, отчество, дата рождения, регистрация по месту жительства (пребывания), серия, номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении, страхового номера индивидуального лицевого счета.

Не возражаю против проверки представленных мною данных.

"___" ______________ 20___ г.                 ___________________________

                                                       (подпись)