Приложение 2. Акт проверки соблюдения обязательных требований в области охраны окружающей среды (Ф.И.О. лица, в отношении которого проводится проверка)

Приложение 2
к Порядку проведения проверок
физических лиц при осуществлении
регионального государственного экологического
надзора должностными лицами
Государственной инспекции по экологии
и природопользованию Пермского края

БЛАНК ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ ПО ЭКОЛОГИИ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЮ ПЕРМСКОГО КРАЯ

АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения обязательных требований в области охраны окружающей среды
(Ф.И.О. лица, в отношении которого проводится проверка)
N _______

_____________________________                    "___" _________ 20__ г.

   (место составления акта)                      (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                             (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

                     (документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица

Дата и время проведения проверки: _______________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                       муниципального контроля)

С  копией/приказа  о  проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

   имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

          об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), физического лица либо

               его представителя по доверенности)

В ходе проведения проверки установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица либо

                 его представителя по доверенности)

                                           "___" ________________ 20__ г.

                                           ______________________________

                                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)