Приложение 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 4

                        В Министерство образования и науки Пермского края

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

     Сообщаю    о    прекращении  с  "___"  __________________  20___  г.

осуществления    образовательной  деятельности,  осуществляемой  ранее  в

соответствии  с  лицензией  на осуществление образовательной деятельности

от  "___"  __________________  20___  г. регистрационный N ________ серия

________,        номер        бланка      __________________,    выданной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

     Полное наименование лицензиата: ____________________________________

     Сокращенное наименование лицензиата ________________________________

     Наименование    и    реквизиты  документа, удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Адрес места нахождения лицензиата __________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата: __________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП): _________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Полное наименование филиала лицензиата*(1) _________________________

     Сокращенное наименование филиала лицензиата: _______________________

     Место нахождения филиала лицензиата: _______________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по  вопросам  лицензирования  в

электронной форме (да/нет): _____________________________________________

     Дата заполнения "___" __________________ 20___ г.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

   Должность руководителя лицензиата или     Подпись руководителя лицензиата или иного    Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего право действовать от    лица, имеющего право действовать от имени          лицензиата или иного лица, имеющего

               имени лицензиата                               лицензиата                       право действовать от имени лицензиата

М.П.

------------------------------

*(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), с указанием информации отдельно по каждому филиалу.

В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется.

К заявлению прилагается оригинал лицензии.