Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3

                        В Министерство образования и науки Пермского края

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  выдать  дубликат  лицензии  на  осуществление образовательной

деятельности     от "___" __________________ 20___ г.     регистрационный

N ________ серия бланка _______, номер бланка ________, выданную ________

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего лицензию)

     в связи с __________________________________________________________

             (указать причину выдачи дубликата (утрата, порча*(1), др.)

     Полное наименование лицензиата: ____________________________________

     Сокращенное наименование лицензиата ________________________________

     Наименование    и   реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Адрес места нахождения лицензиата (с указанием индекса) ____________

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины за предоставление дубликата лицензии ____________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по  вопросам  лицензирования  в

электронной форме (да/нет): _____________________________________________

     Дата заполнения от "___" __________________ 20___ г.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Должность руководителя лицензиата или     Подпись руководителя лицензиата или иного   Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего право действовать от   лица, имеющего право действовать от имени         лицензиата или иного лица, имеющего

          имени лицензиата                                     лицензиата                    право действовать от имени лицензиата

М.П.

------------------------------

*(1) В случае порчи лицензии к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии.