Приложение 5. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 5

                        В Министерство образования и науки Пермского края

Заявление
о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу предоставить заверенную копию (заполнить нужное):

     лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности от "____"

__________________  20___  г.  регистрационный N ________ серия ________,

номер  бланка  ________  и  приложения  (приложений)  N  ________  к ней,

выданной ________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

     приложения  (приложений)  N  ________  к  лицензии  на осуществление

образовательной    деятельности  от  "___"  __________________  20___  г.

регистрационный   N  ________  серия  ________,  номер  бланка  ________,

выданного (выданных) ____________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

     Полное наименование лицензиата: ____________________________________

     Сокращенное наименование лицензиата ________________________________

     Наименование    и    реквизиты  документа, удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     Адрес места нахождения лицензиата __________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер юридического лица,

индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП): _________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по  вопросам  лицензирования  в

электронной форме (да/нет): _____________________________________________

     Дата заполнения "___" __________________ 20___ г.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Должность руководителя лицензиата или     Подпись руководителя лицензиата или иного    Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

иного лица, имеющего право действовать от   лица, имеющего право действовать от имени          лицензиата или иного лица, имеющего

           имени лицензиата                                 лицензиата                        право действовать от имени лицензиата

М.П.