Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2

                        В Министерство образования и науки Пермского края

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

     Прошу    переоформить   лицензию  на  осуществление  образовательной

деятельности    от    "___" __________________ 20___ г.   регистрационный

N ________ серия бланка ________, номер бланка ________, выданную _______

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего лицензию)

     в связи с*(1):

     1)  реорганизацией  лицензиата в форме (указать форму реорганизации)

________________________;

     2) изменением наименования лицензиата;

     3) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     4)  изменением  имени, фамилии  и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     5) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     6)   изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     7)    намерением    осуществлять   образовательную  деятельность  по

адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным)

в приложении (приложениях) к лицензии;

     8)  прекращением  образовательной  деятельности по одному адресу или

нескольким  адресам  мест  ее  осуществления,  указанному  (указанным)  в

приложении (приложениях) к лицензии;

     9)  намерением  оказывать образовательные услуги по реализации новых

образовательных  программ,  не  указанных  в  приложении  (приложениях) к

лицензии;

     10)  прекращением  оказания  образовательной  услуги  по  реализации

образовательной        (образовательных)        программы     (программ),

указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии;

     11)    намерением    осуществлять   образовательную  деятельность  в

филиале (филиалах), вне  указанном (указанных) в приложении (приложениях)

к лицензии;

     12)  изменением  наименований  образовательных программ, указанных в

приложении    (приложениях)    к   лицензии,  в  целях  их  приведения  в

соответствие    с   перечнями  профессий,  специальностей  и  направлений

подготовки,  предусмотренными  частью 8 статьи 11 Закона об образовании в

Российской Федерации.

     Информация о лицензиате - юридическом лице*(2):

     Полное наименование: _______________________________________________

     Сокращенное наименование: __________________________________________

     Организационно-правовая форма: _____________________________________

     Адрес места нахождения (с указанием индекса): ______________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности (с указанием индекса): _____________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН): _________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Информация о лицензиате - индивидуальном предпринимателе*(2):

     Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется): ___________________

     Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ______

     Адрес места жительства (с указанием индекса): ______________________

     Адрес    (адреса)    места    (мест)  осуществления  образовательной

деятельности (с указанием индекса): _____________________________________

     Основной    государственный  регистрационный  номер  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  записи в Единый

государственный  реестр  юридических  лиц,  Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей*(3): ____________________________________

     Информация    о    реорганизованном   (реорганизованных)  лицензиате

(лицензиатах)*(4):

N	Наименование реорганизованного лицензиата	Реквизиты лицензии, выданной реорганизованному лицензиату	Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию реорганизованному лицензиату
1	2	3	4

     Информация    об    адресе    места   осуществления  образовательной

деятельности,  по которому лицензиат намерен осуществлять образовательную

деятельность*(5):

N	Адрес места осуществления образовательной деятельности (с указанием индекса)	Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1	2	3	4	5

     Информация    об    адресе    места   осуществления  образовательной

деятельности,    по    которому  лицензиатом  прекращена  образовательная

деятельность*(6):

N	Адрес места, по которому прекращена образовательная деятельность	Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по указанному адресу
1	2	3

     Перечень    образовательных    услуг,    которые  лицензиат  намерен

осуществлять*(7):

N	Вид образования	Уровень образования*(1)/Подвид образования*(2)	Наименование образовательной программы*(3)	Адрес места осуществления образовательной деятельности
1	2	3	4	5

     1. Указывается для общего и профессионального образования

     2. Указывается для дополнительного образования

     3.  Указывается в соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об

образовании  в РФ"; для программ среднего профессионального образования в

наименовании    программы   указывается  код  и  наименование  профессии,

специальности  в соответствии с Приказом Минобрнауки России от 29.10.2013

N 1199;  для программ профессионального обучения в наименовании программы

указывается    код   и  наименование  профессии,  должности  служащего  в

соответствии с Приказом Минобрнауки России от 02.07.2013 N 513

     Перечень    образовательных    услуг,    которые  лицензиат  намерен

прекратить реализовывать*(8):

N	Вид образования	Уровень образования*(1)/Подвид образования*(2)	Наименование образовательной программы*(3)	Адрес места осуществления образовательной деятельности
	2	3	4	5

     1. Указывается для общего и профессионального образования

     2. Указывается для дополнительного образования

     3.  Указывается в соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об

образовании  в РФ"; для программ среднего профессионального образования в

наименовании    программы   указывается  код  и  наименование  профессии,

специальности  в соответствии с Приказом Минобрнауки России от 29.10.2013

N 1199;  для программ профессионального обучения в наименовании программы

указывается    код   и  наименование  профессии,  должности  служащего  в

соответствии с Приказом Минобрнауки России от 02.07.2013 N 513

     Информация о филиале(ах) лицензиата*(9):

     Полное наименование филиала лицензиата _____________________________

     Сокращенное наименование филиала лицензиата: _______________________

     Место нахождения филиала лицензиата (с указанием индекса): _________

     Данные  документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

по месту нахождения филиала лицензиата __________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация    об   адресе(ах)  места  осуществления  образовательной

деятельности,   по  которому  соискатель  лицензии  намерен  осуществлять

образовательную деятельность в филиале:

N	Адрес места осуществления образовательной деятельности филиала (с указанием индекса)	Реквизиты документа, подтверждающего законные основания на указанный адрес (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1	2	3	4	5

     Перечень  образовательных  услуг  филиала, которые лицензиат намерен

осуществлять:

N	Вид образования	Уровень образования*(3)/Подвид образования*(2)	Наименование образовательной программы*(3)
1	2	3	4

     1. Указывается для общего и профессионального образования

     2. Указывается для дополнительного образования

     3.  Указывается в соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об

образовании  в РФ"; для программ среднего профессионального образования в

наименовании    программы   указывается  код  и  наименование  профессии,

специальности  в соответствии с Приказом Минобрнауки России от 29.10.2013

N 1199;  для программ профессионального обучения в наименовании программы

указывается    код   и  наименование  профессии,  должности  служащего  в

соответствии с Приказом Минобрнауки России от 02.07.2013 N 513

     Реквизиты  выданной  в  установленном порядке лицензии на проведение

работ  с  использованием сведений, составляющих государственную тайну, по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну (при наличии образовательных программ)*(10)________

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующих    осуществлять   образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам  руководителей частных охранных организаций, подтверждающие их

соответствие  требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской

Федерации  "О  частной  детективной  и охранной деятельности в Российской

Федерации" (при наличии образовательных программ)*(11)_______

     Реквизиты    выданного    в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской  Федерации  заключения о соответствии учебно-материальной базы

установленным    требованиям    (при   наличии  образовательных  программ

подготовки водителей автомототранспортных средств)*(12)_______

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины за переоформление лицензии ______________________________________

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

     Прошу    направлять    информацию    по  вопросам  лицензирования  в

электронной форме (да/нет): _____________________________________________

     Дата заполнения "___" __________________ 20___ г.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должность руководителя лицензиата или иного   Подпись руководителя лицензиата или иного   Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

лица, имеющего право действовать от имени     лица, имеющего право действовать от имени         лицензиата или иного лица, имеющего

                лицензиата                                     лицензиата                      право действовать от имени лицензиата

М.П.

------------------------------

*(1) Лицензиат выбирает из перечня необходимое основание для переоформления, остальные основания из заявления исключаются.

*(2) Лицензиат заполняет информацию в соответствии со своим статусом (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель), второй информационный блок из заявления исключается.

*(3) Раздел заполняется только в случае реорганизации юридического лица, изменения наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность. При отсутствии основания раздел может быть исключен из заявления.

*(4) Раздел заполняется только в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния. При отсутствии основания раздел может быть исключен из заявления.

*(5) Раздел заполняется только при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу, не указанному в лицензии. При отсутствии основания раздел может быть исключен из заявления.

*(6) Раздел заполняется только в случае прекращения лицензиатом образовательной деятельности по адресу, указанному в лицензии. При отсутствии основания раздел может быть исключен из заявления.

*(7) Раздел заполняется только при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень образовательных услуг. При отсутствии основания раздел может быть исключен из заявления.

*(8) Раздел заполняется только при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень образовательных услуг. При отсутствии основания раздел может быть исключен из заявления.

*(9) Раздел заполняется только в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в приложении к лицензии; при наличии у лицензиата нескольких филиалов информация указывается по каждому филиалу отдельно. При отсутствии филиалов сведения и таблицы по ним из заявления исключаются.

*(10) Раздел заполняется при намерении реализовывать образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну. При отсутствии таких программ сведения из заявления исключаются.

*(11) Раздел заполняется в случае, если соискатель лицензии планирует осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций. При отсутствии таких программ сведения из заявления исключаются.

*(12) Раздел заполняется при намерении реализовывать образовательные программы подготовки водителей автомототранспортных средств. При отсутствии таких программ сведения из заявления исключаются.

*(13) К заявлению прилагается оригинал действующей лицензии.