Приказ Главы администрации Орджоникидзевского района города Перми от 27 февраля 2017 г. N СЭД-059-37-01-05-6 "Об организации работы с персональными данными, обрабатываемыми в администрации Орджоникидзевского района города Перми" (с изменениями и дополнениями)

Приказ Главы администрации Орджоникидзевского района города Перми
от 27 февраля 2017 г. N СЭД-059-37-01-05-6
"Об организации работы с персональными данными, обрабатываемыми в администрации Орджоникидзевского района города Перми"

ГАРАНТ:

Информация о внесении изменений в настоящий документ содержится в документе:

Приказ Главы администрации Орджоникидзевского района г. Перми от 20 октября 2017 г. N СЭД-059-37-01-05-60 "О внесении изменений в Приказ главы администрации Орджоникидзевского района города Перми от 27.02.2017 N СЭД-059-37-01-05-6 "Об организации работы с персональными данными в администрации Орджоникидзевского района города Перми"

Приказ Главы администрации Орджоникидзевского района г. Перми от 7 августа 2017 г. N СЭД-059-37-01-05-50 "О внесении изменений в Приказ главы администрации Орджоникидзевского района города Перми от 27.02.2017 N СЭД-059-37-01-05-6 "Об организации работы с персональными данными, обрабатываемыми в администрации Орджоникидзевского района города Перми" (в редакции от 22 июня 2017 г.)"

Приказ Главы администрации Орджоникидзевского района г. Перми от 22 июня 2017 г. N СЭД-059-37-01-05-41 "О внесении изменений в Приказ главы администрации Орджоникидзевского района города Перми от 27.02.2017 N СЭД-059-37-01-05-6 "Об организации работы с персональными данными в администрации Орджоникидзевского района города Перми"

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", распоряжением администрации города Перми от 25 августа 2011 г. N 130-р, Положением об обработке и организации защиты персональных данных в администрации города Перми, утвержденного распоряжением администрации города Перми от 28 ноября 2011 г. N 194-р, приказываю:

1. Назначить ответственными:

1.1. за организацию обработки персональных данных (далее - ПДн) в администрации Орджоникидзевского района города Перми заместителя главы администрации района - Е.В. Карабатова;

1.2. За обеспечение безопасности обработки персональных данных, осуществляемых без использования средств автоматизации, персональных данных, поступающих в администрацию района из организаций и учреждений города, района, а также запросов субъектов персональных данных или их представителей и осуществления контроля за приемом и обработкой таких заявлений, обращений и запросов назначить начальников отделов и секторов, осуществляющих обработку персональных данных с внесением в должностные инструкции соответствующих обязанностей и исполнением функций, определенных Постановлением Правительства РФ об обработке персональных данных, осуществляемых без использования средств автоматизации от 15 сентября 2008 г. N 687;

1.3. за обеспечение безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных (далее - ИСПДн), используемых в администрации Орджоникидзевского района назначить заместителя начальника организационного отдела по вопросам информационных технологий Жукова В.В. с исполнением функций, определенных Положением об обработке и организации защиты персональных данных в администрации города Перми, утвержденным распоряжением администрации города Перми от 28 ноября 2011 г. N 194-р.

2. Утвердить прилагаемые:

2.1. перечень уполномоченных лиц из числа муниципальных служащих администрации Орджоникидзевского района города Перми, замещение которых предусматривает осуществление обработки ПДн либо осуществление доступа к ПДн;

2.2. перечень ИСПДн и уполномоченных лиц, осуществляющих обработку ПДн в таких системах;

2.3. перечень ПДн, обрабатываемых в администрации Орджоникидзевского района города Перми;

2.4. типовое обязательство муниципального служащего о соблюдении конфиденциальности персональных данных;

2.5. типовое заявление о прекращении обработки персональных данных.

3. Начальнику общего отдела администрации района, Юровских Т.В. обеспечить наличие в личных делах обязательств муниципальных служащих о соблюдении конфиденциальности ПДн.

4. Признать утратившим силу приказ главы администрации Орджоникидзевского района города Перми от 27 августа 2014 г. N СЭД-01-05-55.

5. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя главы администрации района Е.В. Карабатова.

Л.В. Королева

Утвержден
приказом главы администрации
Орджоникидзевского района г. Перми
от 27.02.2017 N СЭД-059-37-01-05-6

Перечень
должностей уполномоченных лиц из числа муниципальных служащих администрации Орджоникидзевского района города Перми, замещение которых предусматривает осуществление обработки ПДн либо осуществление доступа к ПДн

N п/п	Наименование отдела (сектора)	ФИО	Должность
1.	Сектор по работе с обращениями граждан и информированию населения	Шебеко Оксана Борисовна	начальник сектора
2.		Кольцова Надежда Ильинична	главный специалист
3.	Организационный отдел	Некрасова Юлия Алексеевна	начальник отдела
4.		Горбунов Глеб Александрович	помощник главы администрации района
5.		Жуков Виталий Васильевич	заместитель начальника отдела по информационным технологиям
6.		Третьякова Лариса Владимировна	главный специалист
7.	Отдел учета и отчетности	Старцева Ирина Андреевна	начальник отдела
8.		Михайлова Майя Азатовна	заместитель начальника отдела
9.		Гудкова Любовь Владимировна	главный специалист
10.		Катаева Юлия Александровна	главный специалист
11.	Общий отдел	Юровских Татьяна Викторовна	начальник отдела
12.		Попова Лидия Анатольевна	главный специалист
13.		Белова Галина Николаевна	главный специалист
14.		Тронина Римма Семеновна	главный специалист
15.		Осинова Ольга Сергеевна	главный специалист
16.	Отдел жилищно-коммунального хозяйства и жилищных отношений	Могилевец Константин Николаевич	начальник отдела
17.		Култашева Елизавета Евгеньевна	заместитель начальника отдела
18.		Беклемышева Мария Александровна	главный специалист
19.		Кузнецова Анастасия Александровна	главный специалист
20.		Пермяков Виталий Анатольевич	главный специалист
21.	Финансово-экономический отдел	Ломаева Светлана Викторовна	начальник отдела
22.		Деньгина Надежда Вячеславовна	главный специалист
23.		Жохова Вера Анатольевна	главный специалист
24.	Отдел благоустройства	Будин Вячеслав Алексеевич	начальник отдела
25.		Михалева Екатерина Владимировна	заместитель начальника отдела
26.		Ланцова Татьяна Анатольевна	главный специалист
27.		Воловичева Ирина Михайловна	главный специалист
28.		Рубцов Алексей Николаевич	главный специалист
29.		Абдурахманова Дарья Вячеславна	главный специалист
30.		Ладыжников Сергей Викторович	главный специалист
31.	Сектор Градостроительства, земельных и имущественных отношений	Старкова Елена Михайловна	начальник сектора
32.		Попонина Екатерина Сергеевна	главный специалист
33.		Меньшиков Анатолий Иванович	главный специалист
34.	Сектор по обеспечению деятельности Комиссии по делам несовершеннолетних	Емельянова Татьяна Анатольевна	начальник сектора
35.		Пьянкова Анастасия Олеговна	главный специалист
36.		Николаева Лилия Всеволодовна	главный специалист
37.		Кузнецова Оксана Петровна	ведущий специалист
38.		Тимофеев Максим Сергеевич	главный специалист
39.		Добрыднева Любовь Валерьевна	главный специалист
40.		Хотько Елена Валерьевна	главный специалист
41.	Юридический отдел	Матрехина Татьяна Владимировна	начальник отдела
42.		Мордвинова Танзиля Накиповна	главный специалист
43.		Столярова Ольга Викторовна	главный специалист
44.		Сафарова Мария Андреевна	главный специалист
45.	Сектор по мобилизационной и специальной работам	Серых Михаил Николаевич	начальник сектора
46.	Сектор по взаимодействию с административными органами	Андриянова Надежда Борисовна	начальник сектора
47.		Волосатова Валентина Сергеевна	главный специалист
48.	Сектор потребительского рынка	Асадуллина Лидия Асхатовна	начальник сектора
49.		Бизяев Владимир Иванович	главный специалист

Утвержден
приказом главы администрации
Орджоникидзевского района г. Перми
от 27.02.2017 г. N СЭД-059-37-01-05-6

Перечень
информационных систем и список уполномоченных лиц, которым для выполнения служебных (трудовых) обязанностей необходим доступ к персональным данным, обрабатываемым в информационных системах

N п/п	Наименование отдела (сектора)	ФИО	Наименование информационной системы персональных данных ПИСПДН
1.	Сектор по работе с обращениями граждан и информированию населения	Шебеко Оксана Борисовна	Обращения жителей
2.		Кольцова Надежда Ильинична	Обращения жителей
3.	Организационный отдел	Некрасова Юлия Алексеевна	Учет избирателей
4.		Жуков Виталий Васильевич	Локальная сеть администрации района Учет избирателей
5.		Кудрявцева Елена Павловна	Учет избирателей
6.	Отдел учета и отчетности	Старцева Ирина Андреевна	Зарплата (начисление заработной платы)
7.		Михайлова Майя Азатовна	Зарплата (начисление заработной платы)
8.		Гудкова Любовь Владимировна	Зарплата (начисление заработной платы)
9.		Катаева Юлия Александровна	Зарплата (начисление заработной платы)
10.	Общий отдел	Юровских Татьяна Викторовна	Учет кадров
11		Попова Лидия Анатольевна	Учет кадров
12.	Отдел жилищно-коммунального хозяйства и жилищных отношений	Могилевец Константин Николаевич	Приватизация
13.		Култашева Елизавета Евгеньевна	Приватизация
14.		Беклемышева Мария Александровна	Приватизация
15.	Финансово-экономический отдел	Ломаева Светлана Викторовна	АЦК-планирование АЦК-финансы АЦК - муниципальный заказ
16.		Деньгина Надежда Вячеславовна	АЦК-планирование АЦК-финансы АЦК - муниципальный заказ
17.		Жохова Вера Анатольевна	АЦК-планирование АЦК-финансы АЦК - муниципальный заказ
18.	Сектор градостроительства, земельных и имущественных отношений	Старкова Елена Михайловна	АИСОГД
19.		Нопонина Екатерина Сергеевна	АИСОГД
20.		Меньшиков Анатолий Иванович	АИСОГД
21	Сектор по обеспечению деятельности Комиссии по делам несовершеннолетних	Пьянкова Анастасия Олеговна	КДН
22.		Николаева Лилия Всеволодовна	КДН
23.		Кузнецова Оксана Петровна	КДН
24.		Тимофеев Максим Сергеевич	КДН
25.		Добрыднева Любовь Валерьевна	КДН
26.		Хотько Елена Валерьевна	КДН
27.	Юридический отдел	Матрехина Татьяна Владимировна	Картотека судебных дел
28.		Мордвинова Танзиля Накиповна	Картотека судебных дел
29.		Столярова Ольга Викторовна	Картотека судебных дел
30.		Сафарова Мария Андреевна	Картотека судебных дел

Утвержден
приказом главы администрации
Орджоникидзевского района г. Перми
от 27.02.2017 г. N СЭД-059-37-01-05-6

Перечень
персональных данных, обрабатываемых в администрации Орджоникидзевского района города Перми

N п/п	Основание для обработки персональных данных (далее - ПДн)	Цель обработки ПДн	Субъекты ПДн	Содержание ПДн	Вид обработки (автоматизированная, неавтоматизированная, смешанная), наименование информационной системы ПДн	Комплекс документов, формирующихся при обработке ПДн	Срок хранения ПДн	Срок (условие) прекращения обработки ПДн
1.	Федеральный закон от 02 марта 2007 г. N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации", Закон Пермского края от 04 мая 2008 г. N 228-ПК "О муниципальной службе в Пермском крае", Решение Пермской городской Думы от 27 мая 2008 г. N 156 "Об утверждении Положения о муниципальной службе в городе Перми"	учет персональных данных муниципальных служащих, ведение Реестра муниципальных служащих, формирование кадрового резерва администрации района, подготовка статистических отчетов	муниципальные служащие	фамилия, имя, отчество паспортные данные, идентификационный номер налогоплательщика, страховое пенсионное свидетельство, данные о прописке, о фактическом месте проживания, контактный телефон	смешанная ИСПДн "Учет кадров"	личное дело муниципального служащего, карточка формы T-2	75 лет	прекращение деятельности организации как юридического лица; (ликвидация реорганизация), изменение действующего законодательства
2.	Бюджетный кодекс Российской Федерации, Налоговый кодекс Российской Федерации, Трудовой кодекс Российской Федерации, Федеральные законы от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", от 01 апреля 1996 г. N 27-ФЗ "Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования"	ведение бухгалтерского учета и отчетности начисление заработной платы служащим, осуществление выплат по договорам гражданско-правового характера, иных выплат лицам по обязательствам администрации района	муниципальные служащие, граждане, заключившие договоры гражданско-правового характера иные граждане города Перми, получившие денежные выплаты	фамилия, имя, отчество, место рождения, гражданство, идентификационный номер налогоплательщика, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, сведения о стаже, в том числе: общем, непрерывном, стаже государственной (муниципальной) службы, контактные телефоны, паспортные данные адрес место жительства, сведения о приеме на работу и переводе на другую работу, в том числе оклад, надбавки к окладу, сведения о начисленной заработной плате, удержаний из заработной платы, сведения об иных начислениях и выплатах, сведения об отпусках, сведения о социальных льготах, на которые работник имеет право в соответствии с законодательством	смешанная ИСПДн "Зарплата" ИСПДн "1С: Бухгалтерия, 1С: Зарплата и кадры"	карточка работника (в электронном виде в ИСПДн) карточка-справка работника регистр налогового учета по налогу на доходы физических лиц (в электронном виде) карточка индивидуального учета сумм начисленных выплат и иных вознаграждений и сумм начисленных страховых взносов (в электронном виде) записка-расчет об исчислении среднего заработка при предоставлении отпуска, увольнении и других случаях	75 лет, ЭПК, статья 658 Перечня 75 лет, ЭПК, статья 413 Перечня 5 лет, ЭПК. статья 394 Перечня 5 лет, ЭПК статья 335 Перечня 5 лет, ЭПК. статья 362 Перечня	прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация, реорганизация)
3.	Кодекс об административных правонарушениях Российской Федерации, Федеральный закон от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 03 июня 1967 г. "Об утверждении Положения о комиссиях по делам несовершеннолетних", Закон Пермской области от 05 сентября 2005 г. N 2441-539 "О комиссиях по делам несовершеннолетних и защите их прав"	персонифицированный учет несовершеннолетних, законных представителей несовершеннолетних совершивших административные правонарушения	Несовершеннолетние, законные представители несовершеннолетних, совершившие административные правонарушения	состав комиссии по делам несовершеннолетних администрации района, участники, статья, состав, событие, обстоятельства, дела об административном правонарушение НИИ, мотивирование принимаемого решения, постановительная часть в отношении лиц, совершивших административное правонарушение, реквизиты для уплаты штрафа, сроки вступления постановления в законную силу	автоматизированная ИСПДн "Комиссия по делам несовершеннолетних"	автоматизированная ИСПДн "Комиссия по делам несовершеннолетних"	постоянно	изменение действующего законодательства, прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация, реорганизация)
4.	Федеральный закон от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 03 июня 1967 г. "Об утверждении Положения о комиссиях по делам несовершеннолетних"	персонифицированный учет детей, состоящих на учете в комиссии по делам несовершеннолетних как находящиеся в социально опасном положении	несовершеннолетние, проживающие в районе, находящиеся в социально опасном положении	фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего, возрастная категория, фамилия, имя, отчество, дата рождения законных представителей, вид семьи, наличие инвалидности у несовершеннолетнего, занятость несовершеннолетнего, занятость несовершеннолетнего программам и 9 дополнительного образования, статус несовершеннолетнего, злоупотребление ПАВ, кем выявлен, учет в регистре "группы риска", основания, дата постановки на учет, дата утверждения ИПР, дата снятия с учета, учет оздоровления в каникулярный период	автоматизированная Программа TablePro	Регистр детей, находящихся в социально опасном положении (в электронном виде)	постоянно	изменение действующего законодательства, прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация, реорганизация)
5.	Федеральный закон от 02 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан РФ" (с последующими редакциями)	учет обращение граждан и предоставления ответов на обращения в соответствии с действующим законодательством	граждане, обратившиеся в администрацию района	Фамилия, имя, отчество, домашний адрес, контактный телефон	смешанная ИСПДн "Обращения жителей города Перми" (ИСОЖ)	карточка учета (в электронном виде), дело по обращению	5 лет	изменение действующего законодательства, прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация, реорганизация)
6.	Федеральный закон от 04 июля 1991 г. N 1541-1 "О приватизации жилищного фонда в Российской Федерации" (с изм. и доп.), федеральный закон от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Решение Пермской городской Думы от 25 мая 1999 г. N 54 "Об утверждении Положения о приватизации муниципального жилищного фонда в городе Перми" (с изм. и доп.)	оказание муниципальной услуги - "Приватизация жилых помещений муниципального жилищного фонда города Перми"	граждане, обратившиеся в администрацию района предоставления муниципальной услуги	фамилия, имя, отчество, паспортные данные, данные свидетельства о рождении для несовершеннолетних, данные о прописке, о прежних местах регистрации, контактный телефон, родственные отношения, собственности; документ, подтверждающий право пользования жилым помещением; документы с указанием технического состояния жилого помещения информация о наличии либо отсутствии	смешанная ИСПДн "Приватизация"	приватизационное дело (пакет документов для регистрации права собственности)	постоянно	изменение действующего законодательства, прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация, реорганизация)
7.	Федеральный закон от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан РФ", Указ губернатора Пермского края от 27 июля 2009 N 31 "Об организации системы регистрации (учета) избирателей (участников референдума) на территории Пермского края", Постановление Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 06 ноября 1997 N 134/973-11 "О положении о Государственной системе регистрации (учета) избирателей, участников референдума в Российской Федерации", Постановление Избирательной комиссии Пермского края от 29 апреля 2009 N 17/06 "Об обеспечении функционирования Государственной системы регистрации (учета) избирателей, участников референдума на территории Пермского края, Постановление администрации г. Перми от 02 ноября 2011 N 764 "Об организации и осуществлении регистрации (учета) избирателей, участников референдума на территории г. Перми"	регистрация, учет избирателей на территории района города, предоставление данных о численности избирателей в Избирательную комиссию Пермского края	граждане, проживающие на территории района, обладают не активным избирательным правом	фамилия, имя, отчество, дата рождения пол, паспортные данные, гражданский статус, адрес места жительства	автоматизированная ИСПДн "Учет избирателей"	сведения об избирателе для формования регистр избирателей (в электронном виде)	постоянно	изменение действующего законодательства, прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация, реорганизация)
8.	Кодекс об административных правонарушениях Российской Федерации, Закон Пермского края от 01 ноября 2007 г. N 139-ПК "Об административных правонарушениях", постановление администрации города Перми от 01 сентября 2014 г. "О внесении изменений в перечни должностных лиц территориальных органов администрации города Перми (Пермского городского округа), уполномоченных составлять протоколы об административных правонарушениях, утвержденные постановлением администрации города Перми от 14 мая 2012 г. N 223"	составление протоколов об административных правонарушениях в отношении лиц, совершивших административные правонарушения	Физические, юридические лица, совершившие административные правонарушения	Статья, состав, событие, обстоятельства дела об административном правонарушении, фамилия, имя отчество, дата рождения, место рождения, паспортные данные, данные о прописке, о фактическом месте проживания, контактный телефон, место работы.	неавтоматизированная	Протоколы об административных правонарушениях	не более 3-х суток (ст. 28.8 КОАП)	изменение действующего законодательства, прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация реорганизация)
9.	Федеральный закон от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"	оказание муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение "Перевод нежилого помещения в жилое помещение", "Переустройство и/или перепланировка жилых помещений"	граждане, обратившиеся в администрацию Индустриального района города Перми для предоставления муниципальной услуги	фамилия, имя отчество, дата рождения, паспортные данные, адрес места жительства, свидетельство о государственной регистрации права, контактный телефон	автоматизированная информационная система обеспечения градостроительной деятельности (АИСОГД)	пакет документов на перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение, переустройства и/или перепланировка жилых помещений	постоянно	прекращение деятельности организации как юридического лица (ликвидация реорганизация)

Утверждено
приказом главы администрации
Орджоникидзевского района г. Перми
от 27.02.2017 г. N СЭД-059-37-01-05-6

ТИПОВОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
муниципального служащего администрации города Перми, непосредственно осуществляющего обработку (имеющего доступ) персональных данных, о соблюдении конфиденциальности и прекращении обработки персональных данных, ставших известными ему в связи с исполнением должностных обязанностей, в случае расторжения с ним трудового договора

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(наименование должности, наименование функционального, территориального

_________________________________________________________________________

органа, функционального подразделения администрации г. Перми

понимая,   что   в   рамках  исполнения  своих  должностных  обязанностей

осуществляю обработку (получаю доступ) персональных данных

_________________________________________________________________________

(перечень субъектов персональных данных)

(далее - субъекты персональных данных), и что разглашение этих данных может нанести субъектам персональных данных как прямой, так и косвенный ущерб, обязуюсь соблюдать конфиденциальность персональных данных, ставших мне известными в рамках выполнения должностных обязанностей.

Для соблюдения конфиденциальности персональных данных я ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять требования по обработке и защите персональных данных, установленные Федеральным законом "О персональных данных", Положением о порядке обращения со сведениями конфиденциального характера в администрации города Перми. Положением об обработке и организации защиты персональных данных в администрации города Перми.

Я предупрежден(а) о том, что в случае нарушения норм, регулирующих получение, обработку и защиту персональных данных субъектов персональных данных, несу ответственность в соответствии со статьей 24 Федерального закона "О персональных данных" и могу быть привлечен(а) к дисциплинарной, материальной, гражданско-правовой. административной и уголовной ответственности в порядке, установленном федеральными законами.

Я обязуюсь прекратить обработку персональных данных, ставших мне известными в связи с исполнением должностных обязанностей, в случае расторжения со мной трудового договора.

"___" ________ 201__ г.                 _________/_______________________

Утверждено
приказом главы администрации
Орджоникидзевского района г. Перми
от 27.02.2017 г. N СЭД-059-37-01-05-6

ТИПОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении обработки персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, паспорт серия ________ N _____________

выдан "___" ____________ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кем выдан)

Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причину)

"___" ________ 201__ г.

_________/_______________________

(подпись)     (расшифровка)