Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Добрянского муниципального района
от 19 июня 2017 г. N 640

"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

                        Разрешение

     на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     1. Регистрационный номер

_________________________________________________________________________

     2. Дата выдачи разрешения

_________________________________________________________________________

     3. Наименование владельца рекламной конструкции

(рекламораспространителя)

_________________________________________________________________________

     4. Адрес рекламораспространителя

_________________________________________________________________________

     5. Действующий (ее) на основании

_________________________________________________________________________

     6. Место регистрации

_________________________________________________________________________

     7. Реквизиты рекламораспространителя

_________________________________________________________________________

     8. Руководитель___________________________, тел.____________________

     9. Место установки рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

     10. Собственник земельного участка , здания  или  иного  недвижимого

имущества,    к    которому    присоединена         рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

     11. Тип и размеры рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

     12.  Срок  действия  разрешения  с  "___"  _______20___г.   по "___"

_______20___г.

     Начальник МКУ "Управление

     имущественных и земельных

     отношений администрации

     Добрянского

    муниципального района"       ___________________________________"

                                           (подпись)

     М.П.