Приложение 3

Приложение 3
к постановлению администрации
города Перми
от 28.09.2017 N 778

Заявление
о предоставлении жилого помещения в маневренном фонде

     Я, _________________________________________, "__" _______ ___ г.р.,

                 (фамилия*, имя*, отчество)           (дата рождения*)

пол: мужской/женский, паспорт: серия* __________ N* ____________________,

  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан*)

СНИЛС*: _________________, мобильный телефон ___________________________,

домашний телефон _____________, адрес электронной почты ________________,

прошу предоставить жилое помещение в маневренном фонде в связи с ________

_________________________________________________________________________

   (указать причину: аварийность дома; проведение капитального ремонта;

     чрезвычайные обстоятельства (пожар и т.п.); трудная жизненная

                             ситуация и т.д.)

на состав семьи из ______________ человек, в том числе:

1. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

2. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

3. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

4. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

Адрес регистрации:

Район*: _________________________________________________________________

Улица*: _________________________________________________________________

Номер дома*: ____________________________________________________________

Примечание к адресу: ____________________________________________________

Номер квартиры: _________________________________________________________

Литера квартиры: ________________________________________________________

Общая площадь (кв. м): __________________________________________________

Жилая площадь (кв. м): __________________________________________________

Общая площадь в собственности или по договору социального найма (кв. м):

_________________________________________________________________________

Занимаемое количество комнат: ___________________________________________

Вид регистрации: ________________________________________________________

Вид собственности: ______________________________________________________

Проживаю в настоящее время: _____________________________________________

Приложение*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я и члены моей семьи не имеем других жилых помещений в собственности или в пользовании по договору социального найма*: _______________________.

Я и члены моей семьи согласны на обработку и проверку наших персональных данных и поданных сведений о жилищных условиях управлением жилищных отношений администрации города Перми*: ___________________________.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и в приложенных к заявлению документах*: ______________.

____________________                             "___" ________ 20__ г.*

(подпись заявителя*)

Доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

_________________________________________________________________________

                       (телефон доверенного лица)

__________________________                     "___" __________ 20____ г.

(подпись доверенного лица)

-----------------------------

* Поля, обязательные для заполнения.