Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации
города Перми
от 28.09.2017 N 778

Заявление
о предоставлении освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма

     Я, __________________________________________, "__" ______ ___ г.р.,

                (фамилия*, имя*, отчество)            (дата рождения*)

паспорт: серия* ___________ N* _________, _______________________________

                                             (кем и когда выдан*)

_________________________________________________________________________

СНИЛС*: ___________________, мобильный телефон _________________________,

домашний телефон ______________, адрес электронной почты ________________

________________________________________________________________________.

пол*: мужской/женский,  прошу  предоставить по договору социального найма

    (ненужное зачеркнуть)

освободившееся в связи с ________________________________ жилое помещение

                  (указать причину: смерть, выезд нанимателя)

общей площадью ______ кв. м, в том числе жилой площадью ________ кв. м, в

коммунальной квартире по адресу:

_________________________________________________________________________

               (город, район, улица, дом, квартира)

на состав семьи из ________ человек, в том числе:

1. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

2. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

3. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

4. _______________________, ____________________________________________,

   (родственное отношение*)         (фамилия*, имя*, отчество)

"___" _______ ___ г.р., пол*: мужской/женский, СНИЛС*: _________________,

    (дата рождения*)       (ненужное зачеркнуть)

паспорт: серия* _________ N* __________, ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан*)

Адрес регистрации:

Район*: _________________________________________________________________

Улица*: _________________________________________________________________

Номер дома*: ____________________________________________________________

Примечание к адресу: ____________________________________________________

Номер квартиры*: ________________________________________________________

Литера квартиры: ________________________________________________________

Общая площадь (кв. м)*: _________________________________________________

Жилая площадь (кв. м)*: _________________________________________________

Общая площадь в собственности или по договору социального найма (кв. м)*:

_________________________________________________________________________

Занимаемое количество комнат: ___________________________________________

Вид регистрации*: _______________________________________________________

Вид собственности: ______________________________________________________

Проживаю в настоящее время: _____________________________________________

Другие  жилые  помещения в собственности или предоставленные по договорам

социального найма:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я и члены моей семьи согласны на обработку и проверку наших персональных данных и поданных сведений о жилищных условиях управлением жилищных отношений администрации города Перми*: ___________________________.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и в приложенных к заявлению документах*: _________________.

____________________                                "___" ______ 20__ г.*

(подпись заявителя*)

Доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

_________________________________________________________________________

                   (телефон доверенного лица)

__________________________                          "___" ______ 20___ г.

(подпись доверенного лица)

-----------------------------

* Поля, обязательные для заполнения.