Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Перми
от 28.09.2017 N 778

Заявление
о предоставлении информации об очередности предоставления жилых помещений на условиях социального найма

     Я, __________________________________________, "__" ______ ___ г.р.,

                 (фамилия*, имя*, отчество)           (дата рождения*)

пол*: мужской/женский, проживающий по адресу: ___________________________

   (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (город, район*, улица*, дом*, квартира)

паспорт: серия ______________ N* _________, _____________________________

                                                (кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

СНИЛС*: _________________, мобильный телефон ___________________________,

домашний телефон ________________, адрес электронной почты _____________,

состоящий(ая)   на  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях

с "___" ________ ____ г., прошу представить мне информацию об очередности

предоставления жилых помещений на условиях социального найма.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________                             "___" _______ 20___ г.*

(подпись заявителя*)

Доверенное лицо заявителя:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

_________________________________________________________________________

                       (телефон доверенного лица)

__________________________                        "___" ________ 20___ г.

(подпись доверенного лица)

-----------------------------

* Поля, обязательные для заполнения.