Приложение 5. Форма заявления о включении в состав лицензионной комиссии Пермского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 5
к приказу Региональной службы
по тарифам Пермского края
от 09.11.2017 N СЭД-46-09-25-30

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о включении в состав лицензионной комиссии Пермского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

                                   Председателю Правительства

                                   Пермского края

                                   М.Г. Решетникову

                                   от ___________________________________

                                   (ФИО кандидата на включение в состав

                                   Лицензионной комиссии Пермского края

                                   по лицензированию деятельности

                                   по управлению многоквартирными домами)

                                   адрес места жительства

                                   кандидата ____________________________

                                   телефон кандидата ____________________

                                   адрес электронной почты: _____________

                                   дата и место рождения ________________

                                   ______________________________________

                                   паспортные данные ____________________

                                   наименование организации,

                                   которую представляет кандидат ________

                                   ______________________________________

                                   адрес организации: ___________________

                                   телефон/факс: ________________________

                                   адрес электронной почты: _____________

Заявление о включении в состав Лицензионной комиссии

Прошу включить меня, __________________________________________________________ в состав Лицензионной комиссии Пермского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.

     Настоящим    сообщаю,    что    имею  высшее(ие)  образование(я)  по

специальности(ям), направлению(ям) подготовки,

_________________________________________________________________________

(указать   специальность,   направление   подготовки   в  соответствии  с

дипломом о высшем образовании)

являюсь представителем (выбрать один из предложенных вариантов):

     1) саморегулируемой организации в сфере управления

многоквартирными домами ________________________________________________;

                                (указать наименование организации, ИНН)

     2) общественного объединения ______________________________________,

                                  (указать наименование организации, ИНН)

соответствующего   требованиям   части  8   статьи 20  Жилищного  кодекса

Российской Федерации;

     3) некоммерческой организации, ____________________________________,

                                  (указать наименование организации, ИНН)

соответствующей  требованиям  части   8   статьи   20  Жилищного  кодекса

Российской Федерации;

     4) высшего учебного заведения _____________________________________,

                                  (указать наименование организации, ИНН)

осуществляющего     подготовку     специалистов    в   сфере   управления

многоквартирными домами;

     5) органа государственной власти Пермского края ___________________;

      (указать наименование органа государственной власти Пермского края)

     6) Совета муниципальных образований Пермского края;

     7)  Уполномоченного(ым)  по  защите прав предпринимателей в Пермском

крае.

Также подтверждаю, что не имею неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие преступления; не подвергнут административному наказанию в виде дисквалификации; не признан судом недееспособным или ограниченно дееспособным; не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств; прямо и (или) косвенно не участвую в управляющей организации; не имею полномочия по назначению (избранию) единоличного исполнительного органа управляющей организации или по назначению (избранию) не менее 50 процентов состава коллегиального исполнительного органа или совета директоров (наблюдательного совета) этой организации; не осуществляю полномочия единоличного исполнительного органа управляющей организации; не являюсь работником управляющей организации; не являюсь супругом (супругой), родителем (в том числе усыновителем), полнородным и неполнородным братом или сестрой, опекуном (попечителем) или подопечным по отношению к лицу, осуществляющему функции единоличного исполнительного органа управляющей организации, либо одному из членов коллегиального исполнительного органа или совета директоров (наблюдательного совета) этой организации, а также к лицу, прямо и (или) косвенно участвующему в организации независимо от ее организационно-правовой формы, осуществляющей деятельность по управлению многоквартирным домом на основания договора управления многоквартирным домом, и доля такого участия составляет более 25 процентов.

Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно