Приложение 2. Заяление о предоставлении социального обслуживания

Приложение 2
к Положениюо реализации технологии
"Семья для инвалида" в 2018 году

форма заявления кандидата в помощники (опекуны)

                                              Начальнику территориального

                                      управления Министерства социального

                                                  развития Пермского края

                           по ___________________________________________

                           от ___________________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                           Паспорт: серия ______ номер __________________

                           выдан "___" __________________________________

                           Адрес регистрации ____________________________

                           ______________________________________________

                           Адрес проживания _____________________________

                           Телефон: дом. _____ раб. _____________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  мне социальное обслуживание в рамках технологии

"Семья для инвалида".

     Прошу  назначить  мне  (в  зависимости  от  степени   дееспособности

заявителя: помощника; опекуна) __________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф. И. О., дата рождения кандидата в помощники (опекуны))

при условии совместного проживания с ним по адресу: _____________________

________________________________________________________________________.

Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

1. Наличие близких родственников ________________________________________

2. Отношение родства с кандидатом в помощники (опекуны) _________________

3. Степень дееспособности _______________________________________________

Решением ________________ суда от "___" _________ признан недееспособным,

_________________________________________________________________________

 (реквизиты решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

в отношении меня установлена опека, опекуном назначен ___________________

4. Нахожусь на пенсии, размер пенсии в месяц ____________________________

5. Между   мной   и   кандидатом   в   помощники   (опекуны)  отсутствуют

неприязненные отношения (пояснить) ______________________________________

_________________________________________________________________________

6. Достоверность предоставленных сведений и документов подтверждаю.

С  условиями предоставления социального обслуживания в форме материальной

помощи ознакомлен(а).

_______________              ______________ (___________________________)

  (дата)                        (подпись)      (расшифровка подписи)

От  имени  и в интересах недееспособного подопечного в силу ч. 2  ст. 29,

ч. 2 ст. 31 Гражданского кодекса Российской Федерации действует опекун

_______________              ______________ (___________________________)

  (дата)                        (подпись)      (расшифровка подписи)

Сведения   по   личному   делу   проверил,   зарегистрировал  в   журнале

территориального управления "__" _______ 20__ г. под N __________________

специалист _____________________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество)