Приложение 3. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение 3
к Положениюо реализации технологии
"Семья для инвалида" в 2018 году

                              Акт

         обследования материально-бытового положения

_______________________________                ______________________

наименование населенного пункта                "___" _________ 20__ г.

Ф. И. О. ________________________________________________________________

Дата рождения _________________________ телефон _________________________

Зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Фактически проживает ____________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________

Награды _________________________________________________________________

Состояние здоровья:

физическое состояние ____________________________________________________

инвалидность ____________________________________________________________

Нуждаемость в медицинских препаратах ____________________________________

_________________________________________________________________________

В какой степени себя обслуживает ________________________________________

Основания для обследования ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Средний месячный доход (руб.) ___________________________________________

Заработанная плата ______________________________________________________

Пенсия __________________________________________________________________

Пособие _________________________________________________________________

Компенсация _____________________________________________________________

Алименты ________________________________________________________________

Субсидия ________________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственное отношение к подопечному	Место работы, должность	Дата регистрации по месту жительства (постоянно по данному адресу)

Ответственный   квартиросъемщик   жилплощади/собственник   жилья  (нужное

подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилое помещение:

- отдельная  квартира, коммунальная квартира, частный дом, общежитие, нет

жилья (нужное подчеркнуть)

- кирпичное, панельное, деревянное (нужное подчеркнуть)

Ведомственная принадлежность ____________________________________________

Теплоснабжение: печное, центральное, газовое (нужное подчеркнуть)

Водоснабжение:  холодное  и горячее,  холодное, колодец, колонка  (нужное

подчеркнуть) ___________________________________ (указать расстояние в м)

Размер жилой площади: общая _______________ жилая _______________________

Количество комнат _______________________________________________________

Санитарное состояние ____________________________________________________

Характеристика жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хозяйственные постройки: баня, сарай, гараж, конюшня (нужное подчеркнуть)

Подсобное  хозяйство:  коровы,  свиньи,  козы,  овцы,  куры, гуси (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

Огород __________________________________________________________________

Кто  из  близких родственников (муж, жена, сын, дочь) проживает отдельно,

их возраст ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с родственниками ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

_________________         _________________   ___________________________

   (должность)                (подпись)             (И.О. Фамилия)

_________________         _________________   ___________________________

   (должность)                (подпись)             (И.О. Фамилия)

_________________         _________________   ___________________________

   (должность)                (подпись)             (И.О. Фамилия)

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель территориального управления

М.П.